VENÖZ YETMEZLİK ve VARİS

Yerçekimi nedeniyle toplardamarlardaki (venler ya da venalar) patolojiler, esas olarak vücudun alt kısmında, yani bacaklarda kendisini gösterir. Kollarda da oluşabilen venöz tıkanma ve yetmezlikler, insanoğlunun doğal iki bacak üzerinde duruşu nedeniyle bacaklardaki kadar ciddi problemlerle seyretmez. Bacaklardaki ven sisteminde gelişen “tıkanıklık ya da yetmezlikler” başlıca 3 ana şikâyet yaratırlar.

1-      Bacaklarda şişme /ödem (daha çok en aşağıda; ayak bileğinden dize kadar olan mesafede kendini gösterir) hidrostatik basınç artışına bağlı kanda bulunan suyun,doku içine geçmesi şeklinde özetlenebilir. Burada “doku” dan kastedilen, cilt, cilt altı ve kas dokusudur.

2-      Bacaklarda kızarıklık; dokuya gelen kanın geriye yani ana venöz sisteme geri dönememesi sonucunda ortaya çıkar, her zaman şişmeyle birliktedir. Dokuda kızarıklık varsa ya o bölgede dolaşımı artıran bir enfeksiyon (lenfanjit, erizipel gibi), ya da venöz dönüşün tıkanıklığı (derin ventrombozu) akla gelmelidir.

3-      Ağrı. tipik olarak hastanın bacaklarını yukarı kaldırdığında azalan, yürüyüş yapıp uzun süre ayakta kaldığında artan bir karakterdedir.

Venöz yetmezlik terimi, kökenini venler içinde bulunan kapakların düzgün kapanmayıp geriye doğru kanı kaçırmasından almaktadır.

Bacaklarda 2 ana venöz sistem bulunur (toplayıcı damar sistemi).

Bunlardan derin ven sistemi olarak adlandırılanı, deri, kas ve kemiklerden gelen toplardamar kanının %90 ve fazlasını taşıyan ana damar sistemidir. Bacak kasları ile ana taşıyıcı kemiklerin arasından, “derinden” seyrettikleri için bu adı alırlar. Bacaklardaki kas dokusunun aktif hale geçmesiyle, yani yürüyüş ya da koşmayla birlikte, kasların venleri kemiklere doğru sıkıştırması sonucunda bir nevi masaj etkisiyle toplardamar kanı yukarıya, karın içindeki Vena Kava İnferiora doğru aktif olarak pompalanırlar. İstirahat halinde ise toplayıcı sistemde dolaşımı sağlayan, kalbin kan pompalama yoluyla atardamarlarda yarattığı mekanik enerjidir.

Bacaklardaki ikinci toplayıcı sistem ise yüzeysel venöz sistemdir ve esas olarak deri ve derialtı dokusundan gelen venöz kanın yukarıya doğru taşınmasından sorumludur. Bu kan miktarı, kas dokusundan gelen venöz kan miktarıyla kıyaslandığında “onda birinden daha az” olarak özetlenebilir. Yüzeysel ve derin venöz sistem arasında da köprü işlevi gören venler bulunur; bunlar yüzeyden derine doğru daldıkları için “perforanvenler” olarak adlandırılırlar. Derin venöz sistemde kan basıncı, yüzeysel venöz sistemden daha fazla miktarda kan taşıdığı için daha yüksektir. Bu nedenle perforanvenler üzerinde de kapaklar bulunur ve sadece “yüzeyselden derine doğru” kanın geçişine müsaade ederler. Ters yönde akıma izin veren bir perforanvende, “perforanvenyetmezliği”nden bahsedilir.

Yüzeysel venöz sistem, derin ven sistemine göre nispeten daha ince venöz damarlardan oluşur. Derin venöz sistemin tıkanması durumunda, yüzeysel ven sisteminin bacağın gangrene dönüşmemesi için bir nevi can simidi olarak “yedek” damar sistemi olarak görev aldığı düşünülebilir. Yüzeysel venlerden en meşhur olanı Great (büyük) veya long (uzun)SaphenousVein (GSV) olarak bilinen, koronerbypass ameliyatlarında bacaktan alınarak koroner arterlere takılan Safenvendir. Bilindiği gibi ayak başlangıcından kasığa kadar bu ven çıkarılıp kullanılsa bile, bacakta dolaşım bozulmaz. Bu hastalarda en fazla 1-2 ay sürebilen hafif bir şişme olurdaha sonra kişinin bacağı tamamen eski haline gelir.  Kişinin SafenVen çıkartılan bacağındaki şişme aslında “daha az venöz kan taşınmasına” bağlı olmayıp, cildin kesilmesi sonucunda lenf dolaşımının aksamasına bağlıdır.

İkinci yüzeysel venöz sistem se dizaltı arka-alt bölümde bulunan VenaSafenaParva (VSP) olarak bilinen daha kısa; bu nedenle “small(küçük-kısa) SaphenousVein” olarak adlandırılan vendir. Bu venin başlangıcı Aşiltendonununiç kısmında, bitişi de popliteal bölge dediğimiz dizin hemen arkasındaki “ana popliteal derin venle” olan bağlantı şeklindedir. Aradaki bölgede perforanvenlere sahiptir ve derin vene açıldığı yerlerde birer kapak bulunur.

Venöz yapıda yer alan kapaklar, insan ayağa kalktığında kanın bacaklara hücum etmesini önlemek amacıyla kapanırlar. Venöz yetmezlik,insan ayaktayken bu kapanma işlevinin bozulmasıdır. Venöz yetmezlikte kan, yerçekiminin etkisiyle ayaklara doğru hücum eder ve bu bölgedeki yüzeyselvenlerde basınç yükselmesine yol açar.

Yüzeysel ve Derin ven sisteminde, perforanvenlerde olduğu gibi yaklaşık her 8-10 cm de bir, yerleşik bir kapak bulunur ve kanın sadece yukarıya; “karın içine doğru” yönlenmesine izin verir. GSV üzerinde yer alan ve derin ven sistemine kasık seviyesinde bağlantı yapan en önemli kapak Safenofemoraljunction dediğimiz bölgede yer alan kapaktır. Bu kapakta oluşan yetmezlik, yani geriye doğru kaçırma, derin sistemdeki yüksek olan basıncı, olduğu gibi ana yüzeysel ven (GSV) içine yansıtır.

Venöz kapaklardaki kaçakların oluşumuna göre:

Şiddet: En hafifinden en ağır kaçağa kadar 1-4. Derece üzerinden değerlendirilir.

Yer: Derin/yüzeysel/perforanven yetmezliği şeklinde değerlendirilir.

Venöz yetersizlik, derin sistemdeyse daha ağır şikâyetler ve tekrarlayan varis gelişimleriyle seyreder, ne kadar şiddetliyse o derecede de tedavi sonrası nüksler görülür.

Çizim: Bacaklarda toplardamar (ven) dolaşımı-yüzeysel ana ven sistemi. 

Çizim: Venöz yetmezlik; venlerde bulunan kapak yetmezliğinin gelişimi ve varislerle sonuçlanan süreç.

Kişide ailesel bir meyil varsa, ven üzerinde kapakların kaçırması, sıklıkla 30’lu yaşlarda başlar ve 4-5 sene içinde sıklıkla varislerle sonuçlanır. Varis sadece yüzeysel venlerde gelişir çünkü yüzeysel venlerin artan basınca karşı duvarlarının etrafında destek alabilecekleri herhangi bir oluşum bulunmaz, direkt olarak cildin altından genişlemeye ve büyümeye başlarlar. Mamafih, ileri venöz yetmezliklerde dahi, bazı hastalarda hiç varis gelişmediği durumlara da sık olarak rastlanmaktadır, bu durum, varis için özellikle ven duvarlarının zayıflığının gerektiği düşüncesini doğurmaktadır. Genetik olarak duvarın direncini sağlayan bağ dokusunun oluşumunda bir eksiklik söz konusudur. Her venöz yetmezlikte varis oluşmaz, her varisli hastada da venöz yetmezlik yoktur. Ortada bilinen gerçek vardır ki,ven varisleştiğinde duvarı incelir ve çapı genişler; yarımay şeklindeki kapaklar birbirinden uzaklaşır ve ven kapakları kaçırmaya başlar.

 Çizim: Varisleşen yani çapı artanvenlerde“venöz yetmezlik” (kapak kaçağı) oluşum mekanizması.

Venöz yetersizlikler yani kapak kaçaklarının gelişimi hususunda birçok teori oluşturulmuştur ancak tartışmasız kabul gören 2 teori vardır; birincisi; tıpta hemen her hastalıkta gördüğümüz

ailevi/genetik özellikler (ven duvarındaki bağ dokusunun oluşumu bozuktur), diğeriyse geçirilmiş derin ventrombozu sonrasında (sekonder) gelişen venöz yetmezlikler, varise neden olmuştur.

Derin ventrombozu, “derin ven içinde aniden oluşan bir pıhtı nüvesinin büyüyerek, damarın içinde kanın aktığı boşluğu yerleşik bir pıhtıyla tıkaması” durumudur. Sıklıkla pıhtı başlangıcı, metin başında belirtilen “venözkapaklardır”. Oluştuğu anda ilgili bacağın venöz dolaşımı ciddi bir şekilde bozulur, bacak hareketle ve bastırmayla ağrılı, sert, ödemli ve kızarıktır.

Çizim: Solda Derin ventrombozu ve sağda ilgili bacakta görünüm (fotoğraf).Baldırda şişme, kızarıklık, bacakta ısı artışı ve dolgunluk ağrısı ile karakterize derin ventrombozu.

Genellikle birkaç gün ile birkaç hafta içinde kollateralvenöz sistem devreye girer; hem tıkalı alanın daha yukarı seviyesine doğru kan bu köprü damarlar vasıtasıyla taşınmaya başlar, hem de bir yandan toplar damar kanı yüzeysel venlere yönelir. Yüzeysel damarlarda zamanla genişleme olur; bacak dolaşımı bunlar geliştiği zaman kısmen rahatlar. Her ne kadar istirahat halinde yüzeysel ince damar sistemi, bacağın tüm venöz kanını taşıyabilme kapasitesindeyse de, hasta yürüyüş ya da daha ağır bir efor yaptığında, bu ince damarlar kaslarda artan kan dolaşımının tümünü taşıyamaz ve hastaefor yaptığında yine bacak ağrısı, şişme ve kızarıklık oluşur. Tıkanıklık sebat ederse, hastanın özellikle efor yaptığında artan kan hacmi, yüzeysel venöz sistemde normal sınırın üzerinde bir genişlemeye neden olur (buna varis diyoruz) bir yandan varislerle ilgili problemler başlarken, bir yandan da hastanın yürüyüşle gelişen şişme, kızarıklık, ağrı gibi şikayetleri düzelir çünkü aşırı derecede genişlemiş yüzeysel venler, artık bacağın eforla artan kan dolaşımını bile rahatlıkla taşıyabilecek kapasiteye ulaşmıştır. Bu olgularda varis çorabı kullanımı yüzeysel venleri baskıya alarak dolaşımı azalttığı için şikâyetler tekrar ortaya çıkar. Bu nedenle her varis hastasında varis çorabı kullanılmamalıdır.

Derin ventrombozu kendiliğinden (herhangi bir sebep bulunmadan) oluşabileceği gibi, ağır bir travma, hareketsiz geçen, saatler süren oturur pozisyonda bir yolculuk, uzun süre yatalak

kalmaya neden olan bir kemik kırığı ya da herhangi bir ameliyat sonrasında da oluşabilir. Venöz kapaklarda oluşan bu pıhtı nüvesinin neden oluştuğu hakkında bir açıklama bulunamamıştır. Yukarıda bahsi geçen durumlarda kanın durağanlaşması, hareketsizlik nedeniyle bacak kaslarının derin damar sistemindeki aktif pompalama siteminin devre dışı kalması, anestezi sırasında kasların gevşetilmesi sonucunda toplardamarlara dışarıdan destek yapan mekanik gücün ortadan kalkması pıhtı oluşumu için sadece risk yaratan durumlardır. Dolayısıyla her anestezi alanda, her bacağı kırılanda derin ventrombozu oluşmaz.

Bu risk faktörlerine uymayan, yani uzun bir seyahat, ameliyat veya uzun süre yatalak kalmadan da gelişen derin ventrombozu olguları hiç te nadir değildir. Bu sebepsiz olgularda ise, genellikle aslında bir sebep vardır ve araştırıldığında ortaya çıkarılabilir. Bu sebepsiz derin ventrombozu olgularında mutlaka “procoagulationscreening” (pıhtılaşmaya meyilli durum taraması) yapılmalıdır. Bu hastalarda vücutta dolaşan kanın, pıhtılaşmaya meyili vardır ve altında yatan genetik hastalık,sıklıkla saptanabilir. Bu olgularda bazı pıhtı oluşumuna ya da eritilmesine etkili faktörler eksik veya fazladır, bazen de derin ventrombozu, konnektif doku hastalığı (RomatoidArtrit, Sistemik LupusEritomatosus, Skleroderma gibi), kanser oluşumu gibi vücutta pıhtı oluşturmaya meyilli bir hastalığın öncül belirtisi olarak ortaya çıkabilir.

Procoagulationlu bir hastanın ileri yaşlarda bu kez arteriyelemboliler geçirerek, felç olma, organ harabiyetleri gibi çok ciddi durumlarla karşı karşıya kalması da ayrıca söz konusudur. Procoagulationscreening sonucunda bir problem saptanırsa hasta ömür boyu kan sulandırıcı bir ilaç tedavisine alınmalıdır.

Derin ventrombozu olgularında ortada risk oluşturan bir sebep varsa,önce enjeksiyon yoluyla LMWH denilen ilaçlarla kan sulandırıcı tedavi başlanır ve aynı zamanda oral olarak ta pıhtı oluşumunu önleyen ilaç tedavisi başlatılır. Amaç pıhtıyı eritmek değil, pıhtının büyümesin, önlemektir. Özellikle ilk 2 hafta içinde büyük çaplı derin venöz damarlarında pıhtı olan hastalarda bu pıhtının yerinden kısmen veya tamamen kopup dolaşıma girmesi, sağ kalbi geçerek Akciğer atardamarlarını tıkaması (PulmonerEmbolizm)riski vardır. Bu nedenle hastanın en azından ilk günlerdeki tedavisi, hastanede yatırılarak yapılmalıdır. Alternatif bir tedavi, pulmonerembolizmde de uygulanabilen bir seçenek olarak, derin ventrombozlarının ilk birkaç gününde etkili olacak Streptokinaz, Ürokinaz veya TPA gibi “pıhtı eritici” (fibrinolitik tedavi) özelliği olan ilaçların hastaya uygulanmasıdır. Birçok hasta yeni ameliyatlı ve ileri derecede yaşlı olduğu için, bu tedavi sadece “seçilmiş” hasta grubunda denenebilir çünkü ciddi sayılabilecek oranda bir “iç kanama” riski yaratır. Hastada pıhtı eritici tedaviyle ameliyat yerlerinden kanama gelişebileceği gibi, başta beyin olmak üzere iç organlarında ve enjeksiyon yapılan yerlerinde dahi ciddi kanamalar yaşanabilir.

Derin ventrombozunun ilk tedavisi yapıldıktan sonra, hasta ağızdan 6 aylık kan sulandırıcı (Coumadin (Varfarin) veya yeni jenerasyon oral antikoagülanlar: Eliquis (Apiksaban), Pradaxa (DabigatranEteksilat) ve Xarelto (Rivaroksaban)) tedavisine alınır. Sonjenerasyon oral antikoagülanlar üzerinde geniş seriler halinde çalışmalar, henüz yeni yeni sonuçlanmaktadır, ilk aldığımız bildirimlere göre bunların Coumadin’e olan en büyük avantajı, sık sık hastanın hastaneye gelerek kan testi (Protrombin Zamanı,INR) yaptırma zorunluluğunu ortadan kaldırmalarıdır. İç kanama ve pıhtının tekrar oluşumu gibi yan etkilerle karşılaşma oranları birbirlerinden fark göstermemektedir.

Oral antikoagülasyon tedavisinde takibe alınan hastalarda Doppler ile derin ven sistemi 6 ayda bir incelenir. Sıklıkla derin venlerde 6 ay içinde açılma olur (recanalization) ancak çoğu olguda açılmalar yer yerdir ve ardında bir kısım darlıklar kalır. Açılmaların olduğu yerlerde ven içindeki kapaklar da tahrip olur, kapaklar açık kalır ve ileri derecede venöz yetmezlik oluşur. Hasta artık hem doğru dürüst açılmayan yarı tıkalı, hem de büyük ölçüde kaçıran kapaklardan

oluşan bir venöz sisteme sahiptir. Artık ne yazık ki problemli, tıkanma nüksleri ve varis oluşumlarıyla dolu bir gelecekle karşı karşıyadır.

Çizim: Derin ventrombozunun (DVT) kronik Dönemi; Rekanalizasyon (kısmi açılma) ve kapak tahribatı.

Derin ventrombozu olan hastalarda yakın zaman kadar pek etkili bir tedavi yöntemi yokken, son yıllarda ven içindeki pıhtıyı hem lokal olarak eriten, hem ultrasonik olarak parçalayan son derecede etkin tedaviler (EKOS-TRELLİS gibi) ortaya çıkmış ve DVT da modern tedavi olarak yerini almıştır.25 yıllık bir cerrahi tecrübeyle daha önce tedavisi yarım yamalak yapılabilen ve hastayı hayat boyu uğraştıran bu tür bir hastalıkta, mucizevi tedavilerle karşılaşmak, bu teknolojileri geliştiren bilim adamlarına karşı bizleri de minnettar bırakmaktadır.

Endovenöz derin ventrombozlarına yönelik invaziv girişimler. Tıkalı ven içine kateter Ultrason eşliğinde yerleştirildikten sonra genellikle pıhtı uzanımını görmek amacıyla bir anjiyografi yapılır ve pıhtının bittiği yere kadar kateter pıhtı içine yerleştirilir. KateterUltrasonik dalgalarla 40-50 cm lik bir segmente yerleşmiş olan pıhtıyı bir parçalarken (altta, soldaki şekil) ısınacağı için, içinde serum fizyolojik dolaştırılarak soğutma işlemi yapılmaktadır (solda üstteki şekil). Bir diğer yöntem de yüksek basınçla Anjiojetsprayinkateterdenradyal olarak uygulanmasıyla pıhtının parçalanması şeklindedir (sağda alttaki şekil). Kateter bir yandan da TPA (TissuePlazminogenActivator) dediğimiz pıhtı eritici maddeyi vücuda değil, sadece pıhtı olan damarın içine,pıhtı boyunca küçük gözenekler vasıtasıyla vermektedir. Pıhtının kopma ve Akciğere emboli yapma riski varsa, ucunda bu pıhtıyı yakalayarak dışarıya çıkarabilecek, sürekli olarak ven içine sıvı verip-alarak ven içini yıkayabilecek, bu arada ven içindeki dolaşımı da şişirilen bir balonla kesebilecek düzenekte olan kateterler de vardır (sağda ve solda üstteki şekil).

Ven içine lokal TPA uygulaması, her ne kadar, koldan bir damardan verilen doza göre çok küçük dozda olmasına rağmen yine de özellikle yeni ameliyatlı bir hastada kanama nedeniyle sıkıntı yaratabilmektedir. Modern DVT tedavisinde kullanılan cihazlar, aynı zamanda PulmonerEmbolizm gelişmiş hastaların akciğer arter yatağındaki pıhtılarının ortadan kaldırılması işinde de başarıyla uygulanmaktadır. Bu şekilde bu hastalar da oldukça yüksek risklerle gerçekleştirilebilen pulmoneremboli ameliyatlarından da gelişen teknoloji sayesinde kurtulmuştur.

Varislerde Sınıflama:

Pimervariközvenler; altında venöz yetmezlik/derin ventrombozu olmayan varislerdir. Sıklıkla hastanın birinci derece akrabalarda da ciddi varis problemleri yaşandığı durumlar söz konusudur. En sık 45-65 yaşlarında görülmektedir, 30 yaşından önce oluşumuoldukça nadirdir.

Sekondervariközvenler; altında Venöz yetmezlik veya derin venöztromboz yatan varislerdir. Genellikle ileri yaşta görülürler, öyküde DVT için geçirilmiş bir büyük ameliyat, uzun seyahatler, bacak kırıkları gibi durumlar sıklıkla vardır. Venöz yetersizlik durumlarında yine orta yaşlarda (>30 yaş) birinci derecede varisi olan hastalar tipik olgulardır.

İlk 10 yaşta görülen varisler, klinisyenleri doğuştan venöz/arteriovenözmalformasyon yönünde araştırmaya itmelidir (bkz. Konjenital kalp hastalıkları).Böyle durumlarda bacaklarda kalınlaşma (genellikle asimetriktir), doğumsal işaretler (benler) ve atipik lokalizasyonda (GSV-VSP anatomik seyri üzerinde olmayan)variköz genişlemeler mevcuttur.Bacak ve baldır dış kısmında mevcut büyük kıvrıntılı venler, diğer bacak ile uzunluk farkı, KlippelTreaunay Sendromunu akla getirmelidir (bkz. Konjenital kalp hastalıkları).

Varislerde doğal gelişim:

Altında yatan sebep ne olursa olsun, ilerleyen hastalık sonucunda özellikle ayak bileği-diz arasındaki mesafede bir takım cilt değişikliklerizamanla belirmeye başlar. Artan hidrostatik basınç, durağanlaşan kan akımı, aralanan ven duvarı ve genişleyen gözenekler (pores) nedeniyle bu bölgede venöz kan, deri altındaki doku içine sızmaya başlar. Artık kanın sadece su kısmı değil, plazma dediğimiz protein içeriği ve kırmızı kan hücreleri de damar dışına çıkmaktadır. Bu durum dokuyu şişirmeye ve cilt rengini değiştirmeye başlar. Bölgede mikrobik olmayan, “steril” iltihabi bir olay gelişir, kırmızı kan hücreleri bu bölgeye toplanan lökositler tarafından ortadan kaldırılır ancak “hemosiderin” dediğimiz kırmızı kan hücrelerinin artığı olan, Demir içeren bir pigment birikimi, bölgede giderek artmaya başlar. Dokunun rengi esmerleşir, cilt eskiden ödemli ve yumuşakken şimdi sert, esmer-kahverengi görünümlü, fil derisine benzer bir hal alır (lipodermatosklerosis). Cildin kanlanması kronik ödem ve iltihap sonucu bozulmuştur ve ufak travmalarla bile iyileşmeyen, giderek genişleyen yaralara, ülserlere neden olur (ulcuscruris).

Fotoğraf; solda ayak bileği üstünde lipodermatosklerosis; hemen üstte ciddi ödem dikkati çekmektedirsağdaUlcuscrurise iki örnek, bu hastalar uzun süredir yatarak tedavi gördükleri için bölgede ödem görülmemektedir ancak ülserin varislerde son aşama olduğu unutulmamalı ve bununla karşılaşmamak için klinik  sınıflamadaki aşamalar atlanmamalıdır.

Bacaklarda kronik venöz hastalıklarının klinik sınıflandırması

• 0: Elle hissedilen, gözle görülür venöz hastalık bulgusu yok,
• 1: Telenjiektazi (ince örümcek tarzı cilt içinde görünen mm boyundaki venler), genişlemiş retikülervenler (cilt içi venlerini birbirine bağlayan normalde görülmeyecek kadar ince venlerin genişlemesi), ayak bileğinde kızarıklık,
• 2: Gözle görülür variközvenler (varisler),
• 3: Ciltte ciddi ödem, renk değişikliği yok, cilt yumuşak,
• 4: Cilt değişiklikleri: Pigmentasyon, ekzema, lipoidler, dermatosklerozis,
• 5: İyileşmiş ülser (yerinde ciddi sikatris(sert nedbe dokusu) bırakır ve tekrar aynı yerden yara açılmasına meyillidir),
• 6: Aktif ülser.

Teşhis:

Non-İnvaziv Testler

ContinuousWaveDoppler US:

–   El Doppleri de denilen bu sürekli dalga Doppleri, sağladığı bilgilerden dolayı yaygın olarak kullanılır ve tanıda Altın standard olarak kabul edilirler. Normal venöz akım, kalbin atımıyla paralellik gösterenbifazik akım karakteri göstermelidir. Akım karakteristiğinin devamlı akıma dönüşmesi, yukarı seviyede darlığı ya da tıkanıklığı belirtir.

–   Augmentasyon ile venöz sinyalin olmaması, total oklüzyonu(tıkanma) belirler.Augmentasyondediğimiz manevra, Dopplerprobunun bulunduğu noktanın daha uzağından, distalinden baldır kasları sıkılarak yapılır. Bu durumda kan akımı artmalıdır.

–   Femoralven hizasında veya altındaki geriye kaçan akımlar ise(reflü), hastaya Valsalva manevrası yaptırılarak (nefes alıp ıkınma veya öksürtme) tespit edilir.Valsalva yapıldığında, proksimal kapak yetersizliği varsa akım ters yönde gelişir (oluşmaması gereken bir akım karakteristiğidir).

–   Ters Trendelenburg pozisyonunda, bacağa uygulanan basınç kaldırıldığında kapaklar sağlam ise akım durur. Kapak yetmezliği olan hastada ise, ters yönde akım oluşur.

–   El doppleriyle ayak bileğinde sistolik basınç ölçülerek, arter patolojisi düşünülen hastalarda indekslerin tespit edilmesi, kronik venözyetmezlikli hastalardaki muayenenin bir parçası olabilir.

Dupleks Ultrasonografi:

–   B-modedupleksUltrasonografi ile venlerdeki tıkanıklığın tespitinin yanında, bu venlerdeki kapak hareketleri de gözlenebilir. B-moduna renk eklenmesiyle, akım yönlerinin gerçek zaman içinde tespiti de yapılabilmektedir.

–   Muayene en iyi hasta ayaktayken yapılarak fonksiyonel değerlendirme tamamlanır.

–   Reflü tespiti ultrasonprobununproksimaline basarak, probundistalindeki kompresyonu kaldırarak veya Valsalva manevrasıyla karıniçi basıncı ani artırarak yapılır (öksürtme/karına bası).

• Fotopletismografi, Hava Pletismografisi (APG) gibi testler ancak gerektiği durumlarda yapılır.

İnvaziv Testler

• Ambulatuarvenöz basınç ölçümleri (AVP):

–   AVP, venöz tansiyonun direkt olarak ölçülmesidir.Venöz yetmezliğin tespitine yarayan en hassas hemodinamik testtir ve fizyolojik olarak altın standardteşhis yöntemi kabul edilir.

–   Ayaküstündekivenlere iğneyle girilir, basınç kayıtları, ayakta dururken ve 10 baldır kasılmasından sonra kaydedilir. Egzersizden sonra en düşük değer elde edilmelidir.

–   Normal değeri 15-30 mmHgdir.Kateterdistaline değişik seviyelerden uygulanan turnikeler yardımıyla yüzeyelvenöz yetersizliğin seviyesi tespit edilir.

• Desandanflebografi:Veninanjiyografik görüntülenmesidir.

Renkli doppler USG ile flebografive diğer invaziv testlere olan ihtiyacı tama yakın olarak ortadan kalkmıştır.

Özet:

• Venöz yetersizliği olan hastaların tedavileri planlanırken, non-operatif tedavilerin tümü hikaye ve fizik muayeneye yardımcı olarak kullanılan Dopplere dayanarak kararlaştırılabilir.
• Öte yandan ülserler, non-operatif tedaviye veya basit venligasyonu +strippinge dirençli ise, kapaklara yönelik cerrahi tedavi planlanan küçük bir hasta grubunda invaziv testlere ihtiyaç duyulabilir.

Varisleri gruplandırırken, CEAP sınıflaması yapılır:

CEAP Sınıflaması

• C: Semptomatik (S) ve asemptomatik (A) tablo ile belirlenen klinik belirtiler (0-6 arası derecelendirme),
• E: Etiyolojik sınıflandırma (kongenital, primer, sekonder),
• Anatomik dağılım (yüzeyel, derin veya perforanlardan birisi veya bunların bir arada bulunması).
• P: Patofizyolojikdisfonksiyon (reflü veya tıkanmadan birisi ya da bunların bir arada bulunması)

Cerrahi Endikasyonlar

 Karar verirken, fizyolojik kriterlerden çok, klinik kriterler kullanılır.Ancak çoğu hasta için, kozmetik nedenler de önemlidir.Lipodermatoskleroz başlamış hastada mutlak tedavi endikasyonu vardır, keza pakelerin varlığı ve GSV çapı >6 mm olarak bulunduğunda hastanın vakit geçirmeden tedaviye alınması gerekir. Tedavi seçenekleri 1- Cerrahi, 2-Endovenöz lazer ve 3- Skleroterapi olmak üzere 3 şekil gösterir.

Tedavi

• Ameliyatta belirleyici unsur, GSV kaynaklı olgularda reflü olup olmadığıdır.Bu da el doppleriveya Duplex ile kolayca anlaşılır.

• Varisleri sadece periferik (GSV ve VSP üzerinde olmayan) ve reflüsübulunmayan kişinin tedavisinde, skleroterapi veya pakeeksizyonu uygulanmalıdır.
• Safenofemoral veya safenopopliteal bağlantıdaki reflüye bağlı dalların ligasyonu yoluyla söz konusu bağlantıya cerrahi müdahele kalıcı sonuçlar verir.Endovenöz Lazer ile de aynı sonuçlar alınabilir.
• Bu tür hastalardan skleroterapi tedavisi, yalnızca yaşlı ve genel anestezi alması riskli olacak hastalara yapılır.
• Ayrıca perforan damar yetmezliği de olanlarda ek klinik problemler oluşuyorsa, bunlar da ortadan kaldırılmalıdır. Tedavi Cerrahi, lazer veya skleroterapi şeklindedir, cerrahi, daha iyi sonuçlara sahiptir.
• Perforanvenler:

–Bacağın (uyluk) ve baldırın (Kalf) reflü gelişmişperforan damarları, ameliyat öncesinde saptanmalı, bunlar lipodermasklerozis veya ülserli bir alandaysalar ve 3 mm çapından daha geniş iseler ameliyatta ortadan kaldırılmalıdırlar.

–Perforanven sağlıklı derinin altında ise, subfascialligasyon yapılır (cild altından fasyaya girilerek dallar bulunur ve bağlanır).

Komplikasyonlar

Cerrahi sonrası komplikasyonlar oldukça nadirdir.

Lokal yara iyileşmesi problemleri, Ameliyat sonrası gelişebilen tromboflebit,Safennöriti,Suralnöriti ve uzun dönem sonrası varis rekürrensi nadir problemlerin sık rastlanılanlarıdır.

Sonuçlar

• Proksimalligasyon + stripping, proksimalligasyonlu olan ya da olmayan skleroterapiden üstündür.Endovenöz lazer veya Radyofrekans uygulaması ile cerrahinin sonuçları birbirine yakındır. Eksik yapılan ameliyat veya girişim,nüksler arasında birinci neden olarak liste başında yer alır. Derin venöz yetmezlik yeni venöz yapıların ortaya çıkması (neovaskülarizasyon) için önemli bir risk faktördür.

Derin ven yetmezliğinde ve birden fazla varis operasyonu geçirmiş olan hastalarda ana femoralvende kapak tamiri yapılabilir, nüks ihtimali yüksek olduğu için sadece kapanmayan ülserlerde endikedir. Bu tamirin daha uzun süre etkinliğini sağlamak amacıyla bizim de geliştirdiğimiz çeşitli yöntemler bildirilmiştir ( “Is Saphenofemoral Junction Reconstruction Necessary During Stripping of Saphenous Vein? “ Surgery 139(5):640-645(2006)).

• Önemli derecede derin ven yetmezliği olan hastaların yaklaşık % 20 sinde, 6 ile 10 yılın sonunda önemli derecede rekürrensler görülür.

Varislerde müdahale teknikleri

Derin venöz yetmezlikte cerrahi kapak tamiri.

Çizim: Derin venyetmezliğinde kapak tamiri. Kapakların birleşim yerinde (komisür) içeriden veya dışarıdan yaklaştırıcı dikiş konularak kapak seviyesinde ven daraltılarak kapak kompetansı sağlanır.  Tamirin daha uzun süreli fayda sağlaması için ven etrafına 2 cm uzunluğunda PTFE yapısında thinwalledtubulergreft yerleştirilir ve zaman geçtikçe zayıf ven duvarının kendisini salarak tekrar kapak yetmezliği yaratmasının önüne geçilir. Bu tür büyük cerrahi girişimler ileri derecede derin venöz yetmezlik ve beraberinde kapanmayan varis ülserleri söz konusu ise yapılmalıdır.

–          GSV ve VSP da cerrahi division (kesip ikiye ayırma), ligasyon (bağlama) ve kompletstripping’i (tümünü dışarı çıkarma) ve Pakeeksizyonu (cerrahi olarak varis paketlerinin çıkartılması)

Klasik Great SaphenousVen (GSV) Cerrahi Stripping işlemi. SoldaStripper:Kılavuz tel ve telin ucuna vidalama sistemiyle yerleştirilen “topuz ya da puar” denilen varisli veni aşağı doğru çekerken tutan düzenek. Solda: Kılavuz teli dışarıya çekmeye yarayan tutamak (en solda), ortada kılavuz tel, en sağda da çeşitli ölçülerdeki topuzlar görülmektedir. Ayak bileğinden varisleşmiş GSV içine sokularak kasığa kadar gönderilen kılavuz telin ucuna, büyükçe bir topuz yerleştirilirve topuzun altından GSV tele bağlanır. Tel kuvvetle ayak bileğine doğru çekilir ve varisli damar boylu boyunca yan dallarından kopartılarak dışarı alınır: STRIPPING (sağdaki resim). GSV bu topuzdan daha ince olduğu için bu topuz tüm GSV’i altında kılavuz telin etrafında toplayarak dışarı çıkartır. Bu büyük topuz, diz altında GSV’e komşu seyreden Safenik sinirin de sıklıkla tahrip olmasına neden olur ve operasyon sonrası hastanın bacağı uzun bir süre hissizleşir. İşlem esnasında kopan ince yan dallar 5-10 dakika üzerine basıldığında artık kanamaz hale gelir. Ayak bileği ve kasıkta açılmış olan birkaç cm’lik cilt kesileri kapatılır, kanama ve şişlikleri önlemek amacıyla bacak elastik bandajla sarılır ve ameliyat sonlandırılır.

Çizim: PIN (PerforateInvaginate) stripping tekniği: Yine ayak bileğinden varisleşmiş GSV içine sokularak kasığa kadar gönderilen kılavuz telin ucuna bu kez küçük bir topuz yerleştirilir ve topuzun altından GSV tele bağlanır. Topuzun çapı bu kez GSV çapından küçüktür. Tel kuvvetle ayak bileğine doğru çekildiğinde varisli damar,  boylu boyunca inverte olarak (dışı içine dönerek) kılavuz telin ucundaki topuzun arkasından gelir; önce topuz dışarı çıkar, faha sonra inverte olmuş GSV dışarı çıkartılır. GSV’in varisleşmiş, duvarı incelmiş olduğu için, yer yer bu alanlardan kopması bu teknikle mümkündür; böyle bir durumda hastanın kopma yaşanan bögesine 2. Bir kesi yaparak topuzun tekrar GSV’e bağlanması gerekir. Bu teknik oldukça güç te olsa, hem diz çevresindeki perforanvenlerin ağzının kapatılması, hem de Safenik sinirin yaralanmaması açısından klasik stripping tekniğine üstünlük göstermektedir. 

Vena SafenaParva(VSP) da divizyon, ligasyon ve stripping: Diseksiyon tekniği; Sadece VSP ya müdahale sapılacaksa hasta yüz üstü yatırılır (A), ayak bileğinde Aşiltendonunun dışından 1 cm lik bir insizyonla (B) VSP bulunarak (C) divize edilir. Ardından strippervariközven içinden gönderilir (D), Popliteal alanda derin vene dökülme yerinden ikinci bir diseksiyonladivizyon ve ligasyon yapılır, stripping tekniği GSV de olduğu gibidir. İşlem %1-2 oranında düşük ayak nörolojik komplikasytonu yaratabilir, bu nedenle PIN tekniği daha güvenlidir. Yüksek ligasyon ve pakeeksizyonununstripping’in etkisine benzer başarısı ve -0- nörolojik olay komplikasyonu vardır, bu nedenle tercih edilebilir.

Pakeeksizyonu:

Paketler halinde genişlemiş vensegmentleri ameliyat öncesi hasta ayaktayken işaretlenir ve bu işaretlerin üzerinden 2 mm’lik küçük cilt kesileri yapılır. “Tığ” şeklinde özel bir aletle (Hook) cilt altından variközsegment yakalanarak kangal şeklinde dışarı çekilir, daha sonra maharetle bu vensegmentleri varisin geldiği ve devam ettiği yönlerde ayrı ayrı dışarı çekilerek alınır; bu işleme flebektomideniyor. Segmentin koptuğu yere göre bir sonraki cilt kesisinin yeri ayarlanır ve birkaç ardaşıkflebektomi yapılarak varisli segment tamamen cilt altından alınır.

Fotoğraf: Great SaphenousVen (GSV) de ileri yetmezliği bulunan kronik SFJ yetmezliği hastası: Ayak bileğinde gelişmiş olan LİPODERMATOSKLEROZ: Girişim öncesi varisli alanların ciltten zor çıkan (marker) kalemlerle hasta ayaktayken işaretlenmesi gerekir çünkü hasta işlem sırasında yattığında bu damarlar sönerek çoğu görünmez-hissedilmez hale gelir. Ameliyatta kasıktan ayak bileğine kadar tümüyle GSV çıkarılır ve işaretlenen alanlardaki varis pakeleri tek tek cilt altından bulunarak temizlenir (flebektomi). 

Çizim: Pakeeksizyonu/flebektomi: 2 mm’lik ciltkesileri yoluyla (1) cilt alında bulunan venlerin bir tığ ya da çengel (hook) vasıtasıyla yakalanması (2), venin dışarı çekilmesi (3), divize edilerek venin çekilerek dışarı alınması (4). 

Modern varis tedavisi: Endovenöz girişimler.

Ultrason, bu tedavinin yapılabilmesi için en önemli komponentlerden birisidir. Başlangıçta teşhis için de gereklidir ancak girişim esnasında cerrahın kapalı bir sistemde en önemli yer göstericisi olma özelliğindedir.

Ultrasnografi ile yüzeysel ven sistemi görüntülenmesi. A-D’ de anatomik yapı içinde (fasya) ana toplardamar görüntülendikten sonra (beyaz oklar) iğne ile damar içine “görerek” girilir ve kılavuz tel yardımı ile ven içine laser/RF kateteri yerleştirilir ya da sklerozan madde enjeksiyonu yapılarak tedaviye başlanır. En sağdaki görüntü:Safenofemoraljunctio dediğimiz bacağın yüzeysel ana veniyle (vena SafenaMagna-Great Saphenousvein (GSV)) derin ven sisteminin (FemoralVen) birleştiği bölgenin ultrasonografik görüntüsüdür. Birleşke yerinde bulunan kapak çoğunlukla venöz yetmezlik sebebidir ve aşağı kısımda bu nedenle ykselenvenöz basınç varislere neden olur. GSV in laser veya RF ablasyonundakateterin ucu bu bileşkeye yerleştirilerek, laser veya RF uygulaması başlanarak GSV yakılır, bir yandan da kateter ayaklara doğru çekilerek venin boylu boyunca yakılması sağlanır. 

Solda GSV içine iğnenin girişi görüntülenmiştir; sağdaki görüntü GSV içine gönderilen köükskleroterapinin yarattığı hava habbeciklerinin ultrasonik görüntülenmesini göstermektedir. RF veya Laser uygulamasında da damar içinde ortaya çıkan ısının yarattığı buharlaşmaya bağlı hava habbecikleri aynı şekilde gözlenir.

Endovaskülervenöz girişimler bugün ultrason eşliğinde damar içine özel bir kateter ile girilerek diyot Lazer veya Radyofrekans (RF) yoluyla enerji vermek, varisli veni yakarak ortadan kaldırmak(ablation) prensibi üzerine kurulmuş teknolojiye dayalı yöntemlerdir. Lazer ile yapılan girişime EVLA (endovenouslaserablation); Radyofrekans ile yapılan girişime RF ablation diyoruz.

Kateter lazer ışığı veya radyo frekansları aracılığıyla yüksek miktarda enerjiyi ven içindeki kana veya ven duvarına direkt olarak verir. Son 5 yılda ven duvarına seçici olarak enerjiyi veren uygun dalga boyundaki lazer cihazları ortaya çıkmış ve hem işlemin etkinliği artmış, hem çevre doku tarafından bu enerjinin absorbsyonu azaldığı için tumescent anestezi miktarı azaltılmasını sağlamıştır.  Lazer veya RF ile enerji verildiğinde vende önce bir büzüşme, daha sonra da yanma yaparak damar içindeki boşluğu kalıcı olarak kapatır. Bu şekilde yakılan bir ven 1 ay içinde vücut tarafından iyileştirildiğinde ince bir ip şeklini alır ve varisli damar ortadan kalkmış olur.

Yakılacak ven ve yakılacak segment belirlendikten sonra enerji vermeden önce hastaya “tumescent” anestezi uygulanır. “Şişirme anestezisi” olarak tercüme edebileceğimiz bu yöntemin amacı, yakılan venin çevresindeki dokuyu “yanmaktan korumaktır”. Bu amaçla uzun bir anjiyokatla serum fizyolojik ve lokal anestetik (lidokain gibi) ten oluşan bol miktarda mayi, ven çevresine ( dışa doğru cilt altına; arkaya doğru kas fasyasının üstüne ve yanlara enjekte edilerek çevredeki doku iyice şişirilir. Bunun amacı cilt, kas gibi fonksiyonel organları ven çevresindeki yağ dokusunu şişirerek venden uzaklaştırmak, aynı zamanda dışarıdan bası yaparak venin çapını küçültüp yandığında ven duvarlarının birbirine yapışmasını sağlamaktır. Ameliyat sonrasında hastanın ağrı duymasına da tumescent anestezi solüsyonunun içindeki lokal anestetik engel olur. Başta İtalya olmak üzere pek çok ülkede hastaya genel anestezi vermeden de bu işlemin yapılabildiği bildirilmiştir, ülkemizde, bizim grubumuz da dahil olmak üzere bu işlem genellikle “genel anesteziyle” yapılmaktadır. Tumescent anestezi için kullanılan anjiyokat en az 14-15 kez cilde girmekte, yeterli görülmeyen durumlarda ilave enjeksiyonlar da yapılmaktadır, hastanın bu enjeksiyonlara reaksiyon verebileceğini düşünmekle birlikte, anestezi alması riskli olan ya da bunu istemeyen hastalarda genel anestezi yapılmadan da uygulanabileceğini kabul etmek ve bu hastalarda bu türlü uygulamaların yapılabileceğini savunuyoruz.

Günümüzde Lazer /RF ablation cerrahi yapılan hastaların büyük bir kısmının yerini almış, venöz cerrahi olgularının artık %90’dan fazlasında kullanılır hale gelmiştir. Yara yeri açılmadığı için pansuman problemi yoktur, hasta ertesi gün bile banyo yapabilir (cerrahi girişimlerde bu süre 3 gündür), genel anestezi almayan hastalar işlem sonrasında yatırılmadan taburcu olabilir. Genel anestezi alan hastalarda, tıpkı klasik cerrahi yapılan hastalarda olduğu gibi bir gecelik yatış yapılır. Yöntem ne olursa olsun mutlaka 2 hafta boyunca varis çorabı uygulanır.

Endovaskülervenöz girişimlerde nüks oranları cerrahideki gibidir. Dizaltında yoğun varis pakeleri olan hastalarda %15 gibi azımsanmayacak bir oranda bu pakelerin sebat ettiği görülebilmektedir, bu nedenl aynı seansta birçok flebektomi yapılacaksa Lazer veya RF uygulamasının pek avantajı kalmamaktadır. İşlemin klasik cerrahiye göre daha pahalı ve yurt dışından gelen malzemelere bağımlı olması da başka bir dezavantajdır. Mamafih, 2012 yılından beri bu iş için Lazer cihazları ve kateterleri kısmi ithal malzemelerle yerli üretim başlatılmıştır.

Fotoğraf: EndoVascularLaserAblation (EVLA) da kullanılan Lazer Kiti. Bir iğne, bunun içinden ven içine gönderilebilen kılavuz çelik tel ve kateterden oluşan Laser kiti. Bu tek kullanımlık malzemelerin dışında işlem esnasında kullanılmak üzere Lazer kaynağı ve Ultrasound cihazının bulunması yeterlidir. RF ablasyon kiti de benzerdir.

Fotoğraf:Safenofemoraljunction’da ileri yetmezlik olgusu, GSV > 6 mm, dizaltındapake oluşumu olmayan olgular EVLA veya RF ablasyon için ideal olgulardır. Diz veya dizin birkaç cm yukarısından ultrason eşliğinde GSV bulunur, içine kateterin gireceği sheath ve onun içine dekateter yerleştirilir. Ardından tumescent anestezi yapılarak çevre doku güvenceye alınır.

Çizim: EVLA vea RF ile venözablation: Ven içinde enerji verilir verilmez venin önce hemen büzüştüğü, ardından duvarlarının birbirine yapışarak yandığı gözlenir. Sonuç olarak venin iptali söz konusudur ve işlem cerrahi stripping (çekip çıkarma) ile aynı görevi görmektedir. 

Solda: Lazer kateterinin ucunda cilt dışından görünebilecek güçte bir ışık kaynağı bulunur. Sağ üstte: Son yıllarda üretilen Lazer kateterleri dairesel (Radyal) tarzda venin her tarafına lazer göndererek yakma fonksiyonunu “üniform” olarak  yerine getirebilmektedir.Ayarlanan dalga boyu da enerjinin esas olarak ven duvarı tarafından alınmasını sağlamaktadır. Sonuç %100’e yakın başarı…

Fotoğraf: Dizaltındavariköz GSV ve SFJ da ileri yetmezlik olgusu. Ultrason ile ven yeri belirlendikten sonra özel iğneyle vene girilir, iğne içinden kılavuz tel gönderilir. Daha sonraki etapta iğne yerinden çıkrılarak kılavuz telin içine girdiği, bu şekilde kılavuz tel neredeyse oraya gidebilecek RF veya Lazer kateteriven içine yerleştirilir. Kateterin ucunda cildin dışından görülebilecek bir ışık kaynağı vardır ve ultrason eşliğinde SFJ’a yerleştirildiğinde uygun pozisyona getirme işinde anahtar görevi görür. Yanlışlıkla Derin siteme (FemoralVen) kateter girerse ışık görünmez olur.

Fotoğraf: Ameliyat öncesi (solda) ve ameliyat sonrası (sağda) EVLA uygulanan bacakların görüntüsü. Dizaltında hasta ilave olarak foamskleroterapitedavisi görmüştür.

Fotoğraf: EVLA ile alınan mükemmele yakın sonuçlar. Ardışık 3 hastanın ameliyat öncesi (solda) ve ameliyat sonrası bacak görüntüleri (sağda). 

Fotoğraf: Aksesuar Safenvende gelişmiş variközven oluşumu (solda). RF ablation ile ameliyat sonrası görüntü (sağda).

SKLEROTERAPİ

Skleroterapi, varisleşmiş toplardamarların içine sklerozan (kurutan) madde zerk edilmesi işlemidir. Zerk edilen madde, toksik etki göstererek damar içindeki hücreleri tahrip etme yoluyla etki gösteren bir maddedir. İnsülin iğnesi veya göz içi enjeksiyonunda kullanılan çok ince iğnelerle yapılan bu işlemde, sıklıkla iğne girişinde hafif bir ağrı olur. Cilt yüzeyine çok yakın damarların içine sklerozan madde verildiğinde de hafif bir yanma hissedilebilir. Genellikle köpük şeklinde hazırlanarak verilen sklerozan madde (Etoxisclerole) damar içine dolar ve kan dolaşımını bir süreliğine durdurarak etkisini gösterir. İlacın zerk edilen damar içinde kalmasını sağlamak ve damar içinde kan dolaşımını baskılamak amacıyla tampon yapılır ve bacak elastik bandajla sarılır. Bu bandajın en az 3 gün çıkartılmaması gerekmektedir. Daha sonra gerekirse bandaj alınarak varis çorabı giydirilebilir. Büyük çaptaki varislerde girişim yapıldıysa, çorabın çıkarılmaması gereken bu süre 1, hatta 2 haftaya kadar uzayabilir. Bandaj ve çorabın uygulanma amacı, varisleşmiş, genişlemiş yüzeysel toplardamarlarda kan dolaşımını asgariye indirmektir. Özellikle diz bölgesinde dizin aşırı kırılması, bu bölgeyi saran bandajı gevşetebilir ve skleroterapi yapılmış damarların içine tekrar kan girmesine neden olur, bu durum, iyileşme sürecini uzattığı gibi, işlemi başarısız hale de getirebilir. Dizlerde bandajı gevşetecek aşırı bükülme yaratan hareketlerden özellikle ilk gün içinde kaçınmak gerekir.

Toplardamar içinde bulunan endotel adını verdiğimiz hücreler, esas olarak kanın içinde bulunan hücreler tarafından tanınır ve damar içinde pıhtı oluşumunu önlerler. Endotel hücreleri sklerozan maddeyle temasa geldiğinde, damar içine tahrip olarak dökülür ve bu şekilde genişlemiş olan hastalıklı damarın içinde pıhtı oturmasına elverişli bir durum yaratılmış olunur. Damar içine birkaç dakika içinde oturan pıhtı, birkaç hafta ile birkaç ay içinde vücut tarafından ortadan kaldırılırken (organizasyon), varisleşmiş damarın kendisi de büyük ölçüde tahribe uğrar ve görünmez hale gelir. Bu iyileşme durumu, genişlemiş damarın çapına göre değişkenlik gösterir. 1-2 mm çaplı damarlarda sıklıkla 4-6 hafta içinde tam iyileşme husule gelirken, daha kalın damarlarda, özellikle işlem sonrasında içinde önemli miktarda kan pıhtısı kaldıysa, iyileşme süreci 6 aya kadar uzayabilir.

Sklerozan maddenin içine zerk edildiği damarın çapı geniş olduğu ölçüde, iyileşirken de geride hafif bir esmer renk (pigmentasyon) bırakır. İşlem sonrası cilt güneş ışınlarına maruz kalırsa, bu kalıcı pigmentasyon daha da kuvvetli olabilir. Bu nedenle görüntü normale gelmeden (ortalama 3 ay) güneş ışınlarına maruz kalmaktan kaçınmak gerekir.

Sıklıkla damarın içine iğneyle girildiği bölgede, damar duvarının delinmesine bağlı küçük kan sızıntıları (morarmalar) gelişebilir. Bunlar 2-3 hafta içinde tamamen ortadan kaybolur. Damar içine zerk edilen sklerozan madde de, zerk esnasında cilt içine veya cilt altına kaçabilir. Bunun sonucunda lokal cilt hasarı ve buna bağlı sikatris(yara izi) oluşabilir. Bu komplikasyona özellikle köpük skleroterapi yapılmaya başlandıktan sonra pek rastlanılmamaktadır zira verilen toksik maddenin dozu, köpük oluşumu nedeniyle iyice azaltılmıştır ve madde cilt altına kaçsa dahi sıklıkla hasara neden olmaz. Cilt altına sklerozan maddenin sızdığı yerlerde, esmer pigmentasyonlar da yaratabilir. Bu pigmentasyonlar ilk sene içinde özellikle güneş ışığından kaçınılırsa iyice geriler, nadiren sebat ettiği görülür. Pigmentasyonlar özellikle açık tenli hanımlarda dikkat çekici bir görüntü oluşturabilir.

Verilen sklerozan madde dozu, hastanın boy ve kilosuna göre uygulayan hekim tarafından ayarlanır, bu nedenle mevcut her damar genişlemesine, aynı gün içinde müdahale edilemeyebilir. Yaygın damar genişlemeleri olan hastaların birkaç seans boyunca tedaviye tekrar çağırılmasının esas nedeni budur. Bazen damar içine zerk edilen madde, damarın içini doldursa bile pıhtı oluşumunu sağlamayabilir ve bu nedenle aynı damar içine birkaç kez enjeksiyon da gerekebilir. Bazen de pıhtı oluşan damarın içinin açılarak (rekanalizasyon) içinde dolaşımın yeniden başladığı görülebilir ve tekrarlayan seanslarla skleroterapi uygulanabilir. Kaide olarak Skleroterapi ile ortadan kaldırılmış bir damarın yerinde nüks(tekrarlama) olmaz ancak altta yatan nedene bağlı olarak, başka bölgelerde yeni telenjiektazi, varikül ve varisler tekrar gelişebilir.

Nadiren de olsa, zerk edilen sklerozan maddeye karşı, kişi aşırı duyarlı olabilir. Nadir de olsa en hafif döküntülü alerjik reaksiyonlardan, anaflaktik şoka kadar gidebilen ciddi bağışıklık sistemi reaksiyonları yaşanabilir. İşlem esnasında kuru ve iritatiföksürük reaksiyonları ve bronkospazm da bildirilmektedir.  Bu nedenlerle işlem tam teşekküllü hastane şartlarında yapılmaktadır.

Her invaziv girişim gibi skleroterapi de enfeksiyona (tromboflebit) neden olabilir. Sklerozan maddenin kendisi toksik bir madde madde olduğu için, bu tromboflebite işlem sonrası hemen hiç rastlanmaz çünkü sklerozan maddenin kendisi bakterisitiktir (bakteriyi öldürür).

İşlem sonrası nadiren görülebilen bir istenmeyen durum da, zerk edilen ilacın derin toplardamarsistemine ulaşarak kalın ana toplardamarlarda pıhtı yaratması durumudur. Derin ventrombozu olarak bilinen bu komplikasyonda, bacakların ana toplardamar sisteminde pıhtı oluşarak sistemi büyük ölçüde tıkar, bacaklara daha büyük girişimler yapılma riski doğurabilir, ilk 10-15 gün içinde akciğerlerde emboliler yaratabilir. Bu durumun önlenmesi amacıyla işlem biter bitmez bacaklara elastik bandaj uygulanır ve hasta 30 dakika kadar durmaksızın yürütülür. Bacaklarda yürüyüşle hızlanan kan dolaşımı, derin toplardamar sistemine az da olsa kaçabilen ilacın bol kanla yıkanarak sulanmasına (dilüsyonuna) neden olur ve onun ana damarlarda pıhtı oluşturmasına engel olur. Bu nedenle havanın yürüyüşe müsait olduğu bir zamanda işlemi yaptırmanız önemlidir.  Aksi takdirde hastane içinde merdiven çıkma, inme ve yürüme işini tamamlamanız tavsiye edilir. Yürüme işleminden sonraki hayatında hastanın bir düzenleme yapması önerilmez, günlük iş ve aktivitelere geri dönebilirler.

Fotoğraf: Telenjiektazi; spider (örümcek) telenjiektazi adı verilen cilt içi lokal toplardamar genişlemeleri. Resimlerdeki gibi genişlemiş damar çapının geniş olduğu olgularda köpük skleroterapi çok başarılıdır. Bazen çok sayıdaki bu damar yumağının içindeki tek bir damara tek bir enjeksiyonla tüm damarların ortadan kalktığı görülür. Skleroterapi için en uygun olgu grubunu oluştururlar. Telenjiektazilerineksodermal (cilt dışından) laser yöntemiyle de ortadan kaldırılması mümkündür ancak bu derecede kalınlaşmış olanları en az 12-15 seans uygulaması gerektirir ve başarı oranı skleroterapiye göre daha düşüktür.

Fotoğraf: Solda: Köpük skleroterapi uygulamasında genişlemiş damar içine girmek için son derece ince iğneler kullanılır. Sağda:Aetoxisclerol (Polidocanol) maddesiyle köpük işlemden hemen önce hazır hale getirilir. 

Fotoğraf: Solda: Köpük skleroterapi uygulamasında genişlemiş damar içine girmek için son derece ince iğneler kullanılır. Sağda:Aetoxisclerol (Polidocanol) maddesiyle köpük işlemden hemen önce hazır hale getirilir. 

Fotoğraf: Skleroterapi büyük varisleşmiş damarlar için de uygulanabilen bir tekniktir, bu durumlarda daha konsantresklerozan madde kullanılır ve cilt içine kaçabilecek küçük bir miktar sklerozan madde cild hasarı yaratabilir. Bunu önlemek için cildin derinlerinde yer alan varisli bir damarda Ultrason yardımıyla damara gözle görülerek girilir ve bu yolla damar dışı enjeksiyonları önlenebilir. 

Fotoğraf: Cilt altındaki variközvenin görülmesini sağlayan özel bir ışıklandırma sistemi, içinde kan olan veni gayet net olarak görme imkanı vermektedir, enjeksiyondan sonra ven içindeki kan uzaklaştığı için damar görünmez hale gelir.

Polidocanol foam sklerozan maddesiyle 11 000 hasta üzerinde yapılan çalışmada tek tük allerjik reaksiyonlar (7) ve küçük cilt hasarları (2) dışında hiçbir yan etki bildirilmemiştir. Guex JJ.Indications for the sclerosing agent polidocanol (aetoxisclerol dexo, aethoxisklerol kreussler. J Dermatol Surg Oncol. 1993 Oct;19(10):959-61.

Fotoğraf: Köpük Skleroterapinin uzun dönem sonuçları estetik açıdan yüksek hasta memnuniyeti yaratma potansiyelindedir. Üstte solda işlem öncesi ve sağda işlemden 7 ay sonra çekilen fotoğraflarda telenjiektazi oluşumlarının tamamen ortadan kalktığını gözlemleyebilirsiniz. İşlem yapılan damarların çapları çok ince olduğu için hiçbir pigmentasyon yaratmamıştır. 

Fotoğraf: Köpük skleroterapi; solda işlemden 4 ay sonra ve sağda işlem öncesi spider telenjiektazi olgusu.

Transdermal Lazer/RF ablasyon:

Cilt üzerinden düşük enerji verme yoluyla cilt içindeki venöz oluşumları ortadan kaldıran kozmetik yöntemdir. 1 mm ve daha küçük kılcal damar görüntüsü veren lezyonlarda (telenjiektaziler) uygulanır. Bu tür telenjiektazler sıklıkla yüzde; burun kanatlarında, yanaklarda yer aldığı için, bu terapi yöntemi daha çok güzellik merkezlerinde (Bizim hastanemizdeki gibi) sıklıkla bulunur. Bacaklarda daha büyük çapta telenjiektaziler varsa hastaya önce köpükle skleroterapi yapılmalı, daha sonra gerekirse lazer/RF ablasyon yapılmalıdır.

Lazer/RF ablasyonun etki mekanizması da, yine “damar tahribin”e bağlıdır ancak bu kez enerji düşük olduğu için,ancak tekrarlayan seanslarla cilde zarar vermeden damarı ortadan kaldırmak mümkün olur.

Lazerin frekansı, büyük ölçüde damar içindeki su tarafından enerjinin absorbsiyonunu sağladığı için, işlem esnasında ciltte hasar olmaması beklenir. Unutulmamalıdır ki cildin içinde de su bulunur. Bu nedenle Lazer uygulamalarında ciltte kızarma, kabuklanma yapmayacak kadar düşük enerji ile çalışılması gerekir. Bu şekilde ilerleyen tedaviyle her seansta biraz daha küçülen damarları gözlemek mümkündür. Yaklaşık 1 cm kadar aralıklarla genişlemiş damar oluşumlarının üzerine şutlama yapılır. Hasta genellikle tolere edebilecek kadar hafif bir yanma hissedebilir, bunu hafifletmek amacıyla probe üzerinde soğuk hava veya soğutucu spray bulunur. İşlem öncesi krem şeklinde lokal anestetikler de kullanılabilir. Nadiren cilt yanığı oluşabilir. Lazerde olduğu gibi Seansların bitiminde odaklanmanın olduğu yerlerde topluiğne başı büyüklüğünde sikatris(izler) kalabilir, bu bölgelerde bazen seanslar arasında kabuklanma da meydana gelebilir. Ortalama olarak 8-10 seansta oluşumların tamamen ortadan kalktığı müşahede edilir. Skleroterapide olduğu gibi, işlem sonrasında ilk 3 ay güneşle temas, esmer pigmentasyonlara neden olabilir.

Yukarıda EVLA konusunda yeni çıkan ve frekansı kan sıvısına değil ven duvarına enerji bırakacak şekilde artırılmış Lazer cihazlarndan bahsetmiş, bunların direkt olarak ven duvarlarını yaktıkları için tumescent anestezi gereksinimini dahi azalttırdığını belirtmiştik. Bu yeni jenerasyon Lazer cihazlarıyla aynı zamanda transdermalablasyon yapılmamalıdır. Yaklaşık 20 yıldır kullanılan ve frekansları 600-900 MHz olan cihazlar düşük enerji ile uygulandığında transdermal tedavi için idealdirler.

RF ablasyonuntransdermal kullanımı, etkin enerji outputuyla lazere göre daha az seans gerektirmekle birlikte, uygulaması daha ağrılı olabilir ve iğne başı şeklindeki kabuklanma ve geç dönemde sikatris oluşumuna da kanımızca daha sık oranda neden olmaktadır