Kalbe ulaşmak için geçilmesi gereken mesafe topu topu 3 cm’dir ve insanlık, bu mesafeyi geçebilmek için 25 asır harcamıştır! «Shermann 1996»

Yaklaşık 50 yıllık bir başarılı geçmişe sahip olan modern Kalp Cerrahisi, giderek artan tecrübe ve teknolojik ilerlemelerle, vücudun en görünür yerinde; göğsün ortasında ve bacaklarda ortaya çıkan ameliyat izlerini yok edemese bile küçültme amacıyla bir takım teknikler geliştirmektedir.

1953 yılında başarılı ilk açık kalp ameliyatından sonra (Glenn), açık kalp ameliyatları giderek yaygınlaşmış ve hemen tüm kalp ameliyatları, kalp-akciğer pompası dediğimiz kanın vücut dışında ısıtılıp soğutulduğu, gaz alışverişinin bir dizi karmaşık düzenekle yapıldığı bir makineyle yapılmaya başlanmıştır. 1990 ların başlarında en azından “kalbin içi açılmadığı için”, koroner bypass ameliyatlarında kalp-akciğer makinesi kullanılmadan da bazı merkezlerde bu tür ameliyatlar yapılmaya başlanmış, giderek daha da yaygınlaşmıştır. “Çalışan kalpte bypass ameliyatı” olarak bildiğimiz bu yöntem, aslında yeni bir yöntem olmaktan öte, tam tersine SSCB’de Kolessov tarafından 1965 yılında yapılan “ilk koroner bypass ameliyatının” tam olarak aynısıdır. Daha sonra ABD’de Favoloro tarafından geniş seriler olarak yayınlanmış ve başarılı bir ameliyat olarak günümüzün en çok yapılan ameliyatı haline dönüşmüştür. Ancak bu dönüşüm esnasında “kalp-akciğer makinesinin” bütünüyle etkisi altında kalmış ve 1990’lı yıllara kadar hep “açık” yöntemle gerçekleştirilir hale gelmiştir.

Kalp-akciğer makinesi, vücuttan toplardamar kanının alınıp, gerekli ısı işlemleri yapıldıktan sonra CO2 nin içinden alınıp, içine O2 in verildiği ve basınçla atardamar sistemine pompalandığı bir makinedir. Makineye bağlıyken kalp ve akciğer durdurulur ve kalp üzerinde gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra kalp ve akciğer tekrar çalıştırılarak yavaş yavaş dolaşım yükü tekrar kalbe aktarılır. Bu yöntem cerraha yapacağı işler için çok önemli olan hareketsiz ve kansız bir ortam sağlamaktadır ancak kan yabancı bir yüzeyle temasa geldiği için vücutta doku reddine benzer bir olay yaratmakta, bu oluşan immünülojik (bağışıklıkla ilgili) reaksiyon, kalp, beyin, akciğer, böbrek gibi organlarda çoğu geçici de olsa önemli fonksiyon kayıplarına neden olmaktadır. Bu nedenle açık kalp ameliyatı  olması, bir hasta için özellikle ameliyat öncesinde organ fonksiyon kaybı varsa mevcut hastalığının üstüne risk yaratmaktadır, felçli hastalar, kronik akciğer hastalıkları, henüz diyaliz gerektirmeyen ancak Üre ve Kreatinin değerleri yüksek olan hastalar bunların başlıcalarıdır. Bu nedenle özellikle bu tür hastalarda çalışan kalpte koroner bypass yöntemi avantajlıdır ve tercih edilir. Bu durum, kozmetik nedenlerle değil, hayati nedenlerle tercih sebebi olmaktadır, oysa “minimal invaziv” diye adlandırdığımız kalp ameliyatlarında tüm kaygı kozmetiktir ve amaç daha az kesi ve daha az ameliyat izidir.

Kesi nerede olmalı?

Kalbin anatomisini göz önüne alırsak, kalbin neresine müdahale yapacaksak, o bölgeye en yakın cilt üzerinde kesi yapılmalıdır. Sıklıkla giriş yerleri sağ veya sol göğüs kafesidir (torakotomi). Kalbin sağında ve solundaki patolojilere göre girişim yeri seçilir. Kasıktan femoral arter ve ven, kalp-akciğer makinesinin bağlantı (kanülasyon) yeri olarak tercih edilebilir. Ven kanülasyonu için bir alternatif veya ilave teknik te boyundan girilmesi şeklindedir.

Çizim: Solda klasik, alışılagelmiş orta hat sternotomi kesisi ve kalbin her yanına ulaşılabilme durumu görülmekte. Ortadaki şekilde Aort / Mitral kapak değişimlerinde kullanılan Sağ Anterior Mini Torakotomi, ve en sağdaki şekilde genellikle Mitral ve Triküspid ameliyatlarında kullanılan ama Aort kapak ameliyatında da kullanılan Sağ Anterolateral Minitorakotomi  Kesileri. Son iki şkilde insizyon yapıldığında kasık ve/veya boyun damarları kullanılmak üzere ayrıca kesiler yapılır; bu kesiler vasıtasıyla hasta kalp-akciğer makinesine bu ayrı kesiler vasıtasıyla bağlanır.

Fotoğraf: Solda; Sağ anterior minitorakotomi ile yapılan Aort kapak değişimi operasyonu sonrası yara izi. Üstteki 4-5 cm’lik kesi kapak alanına giriş için, alttaki 1-2 cm’lik kesi, ameliyat sonrası kan sızıntılarını boşaltmak için kullanılan dren/drrenlerin giriş yeri izidir. Sağda: Sağ Anterolateral Torakotomi Kesisinde iyileşmiş yara izi.

Çizim: Üstte solda klasik, alışılagelmiş orta hat sternotomi kesisi ve kalbe yerleştirilen kanüller yoluyla kalp-akciğer makinesinin balanması. Sağda Sol Anetrior Mini Torakotomi Kesisi. Bu kesi ile çalışan kalpte kalbin en önemli koroner arterine: LAD’e bypass yapılabilir ve bu durumda kasıktan yapılacak kanül yerleştirme işlemine gerek kalmaz.

Çizim: Sol Anterior/Anterolateral kesi ile kalbe ulaşmak… Kalbin kesilerek dikiş konulacak kısmında hareketlerini büyük ölçüde durduran stabilizatör dediğimiz aletler, ayrı ayrı açılan küçük kesiler yoluyla ameliyat alanına sokulur. 

Fotoğraf: Solda: Sağ koltukaltı insizyonu olarak bilinen meme altı sağ lateral torakotomi (Miami Method).  Kesi “mini” değil, oldukça büyüktür; 5. Ve 6. kaburgalar arası boşluktan göğüs boşluğuna girilir, akciğer arkaya çekilerek kalbe ulaşılır. Kesi özellikle Mitral kapak girişimleri için çok uygun bir görüş sağlar, Aort kapakla ilgili uygun olgularda da bu kesi kullanılarak girişim yapılabilir. Sağda: Yara yeri meme altında kaldığı için genellikle ilk bakışta hiç fark edilmez, hasta rahatlıkla bikini kullanabilir ve ameliyatlı olduğu hususunda çevresindekileri yanıltabilir. 

Çizim: 2004 yılında Phoenix Kalp Cerrahisi ekibinin yaptığı ilk minimal invaziv (Micro) Maze prosedürü (Banner Good Samaritan Hastanesi). Prosedür kateterle düzeltilemeyen Kalp ritm bozukluklarında ve ancak klasik cerrahi kesileriyle (sağ torakotomi veya orta hatta sternotomi) yapılabilen bir cerrahi müdahaledir. Oysa işlemin bitişinde hastanın en fazla 1’er cm den 3 adet cilt kesisi söz konusudur.

Fotoğraf: Solda Sağ Anterolateral Meme Altı Torakotomi Kesisi-Ameliyat bitiminde görüntü. Hasta ayakta ya da oturur pozisyona geldiğinde meme yerçekimi etkisiyle kesi hattının üstüne ineceği için büyük gibi görünen kesinin aslında kozmetik sorun yaratmadığı görülecektir. Aynı keşiden kalp-Akciğer makinesi de hastaya bağlanabilir ve kapaklarla ilgili her türlü girişim yapılabilir. Soru şu olmalı; 15 cm^lik bir kesi ile yapılan girişime acaba minimal invaziv denilebilir mi? Sağda olması gerektiği gibi en fazla 5 cm^lik bir kesiyle yapılan sağ Lateral torakotomi kesisi. Ameliyatı bu şekilde yapabilmek için klasik cerrahi aletlerin dışında bu işi için özel yapılış aletlerin kullanılması gerekir, kalp-Akciğer makinesi boyun ve kasıktan yapılan ayrı kesilerle bağlanmalıdır.

Fotoğraf/çizim: Solda: Anterior upper mini sternotomi: Göğüs kemiğinin sadece üst kısmı açılarak buradan asandan Aorta ve Aort kapağa yönelik girişimler yapılabilir. Sakıncası kemiğin 2 tarafından karına doğru giden atardamarın RIMA ve LIMA zedelenme olasılığıdır. İleride koronerbypass olabilecek hasta için bu iki arterden en azından bir tanesi hastaya lazım olabilir. Sağda: Ameliyat çıkışında cildin görünümü. 6 cm kadar kesiyle ameliyat yapılmıştır ancak hasta gömleğinin yakasını açsa bile ameliyat yeri görünmektedir. 

Robotik Kalp Cerrahisi

Başlangıçta uzayda astronotların başına bir sağlık sorunu gelirse Dünyadan kumanda edilen bir robot aracılığıyla gerekli ameliyatları yapabilmek amacıyla geliştirilen cerrahi robot teknolojisi, günümüzde teknoloji ilerledikçe daha fazla tıbbi alana girmektedir. “Dünyada yapılacak bir ameliyat için, robot neden gereklidir?” Sorusunun cevabı da yine “minimal invaziv” cerrahide yatmaktadır. İnsan elinin ve alışılageldik ameliyat enstrümanlarının, cerrahi yapılacak alana sokulabilmesi için daha büyük ameliyat kesileri yapılmak zorundadır, sonuçta daha büyük dikiş yaraları, ameliyat sonrası daha fazla ameliyat yara yeri ağrıları ve komplikasyonları oluşabilir. Oysa robotların kollarının boyutları çok daha küçüktür ve daha küçük kesilerle aynı ameliyatları yapabilmek mümkün olabilir. Buna ilave olarak prostat gibi girilmesi zor alanlara bu ince kollar ve enstrümanlar aracılığıyla çok daha rahat bir şekilde girilerek ameliyatlar daha da kolaylaştırılabilir.

Kalp ve Damar Cerrahisinde robot aracılığıyla yaklaşım da bu şekilde gerçekleştirilir. Alışılagelmiş ameliyat teknikleriyle ulaşılamayacak bir alan olmadığı için, Kalp cerrahisinde robot kullanımı bir teknik avantajdan çok, minimal invaziv cerrahinin bir dalı olarak kullanıma girmiştir. Ameliyat sahasında hastanın cildi antiseptik solüsyonlarla temizlenip, üzeri steril örtülerle örtüldükten sonra ameliyat sahasında bulunan bir cerrah, robotun kol, kamera  ve enstrümanlarının gireceği küçük delikleri hastanın uygun anatomik yerlerine açar ve bu ddeliklerden kol ve enstrümanlar hastanın göğüs boşluğuna sokulur. Bundan sonra ameliyatı gerçekleştirme işi, aynı salonda bulunan robotu kullanan başka bir cerrah tarafından yapılacaktır. Cerrah kamera vasıtasıyla alanı görür, hareket ettirdiği robot kolları ve enstrümanlar vasıtasıyla ameliyatı gerçekleştirir

Fotoğraf: Solda ameliyatı gerçekleştiren cerrah, robotun kumanda merkezinde yerleştirilen 3 boyutlu kamera vasıtasıyla ameliyat alanını görerek, robotik kolları kullanarak ameliyatı gerçekleştirir. Sağda başka bir cerrah, anestezi almakta olan hastanın başında steril giyinmiş olarak bulunur, robotik kol, kamera ve enstrümanlarının giriş yerlerini hazırlar ve bir komplikasyon oluştuğu durumda acil müdahaleyi yapmak amacıyla işlemin bitirilmesini bekler. Robotun 3’ten fazla kolu bulunabilir, her biri ana konsoldaki cerrah tarafından ayrı ayrı kontrol edilebilmektedir.

Fotoğraf: Robotik cerrahide kullanılan robot kollarından birisi: Dikiş iğnesini veya dokuyu tutmak amacıyla yapılmıştır. İnsan eliyle arasındaki boyut farkına ve enstrüman kolunun inceliğine dikkat ediniz (solda). Enstrümanın dört bir tarafa doğru hareket kabiliyeti vardır; şekildeki gibi  (sağda) el hareketleriyle enstrümanın hareketleri mukayese edilebilir.

Çizim: Bu küçük cerrahi enstrümanlarla özellikle 1-2 mm’lik damarlarla uğraşmak, koroner cerrahisi için son derece mantıklı görülmektedir. 

Fotoğraf: Robotik Cerrahide cerrahın kullandığı kontrol ünitesindeki robot kolları. Cerrahın parmaklarının, el ve  bileklerinin hareketleri, tümüyle robot tarafından hasta içindeki enstrümana intikal ettirilmektedir. Bu şekilde monitörden 3 boyutlu olarak görülen ameliyat sahasında cerrah istediği her hareketi robot aracılığıyla mahir enstrümanlara yaptırabilmektedir (da Vinci). (heart.stonybrookmedicine.edu ve www.sfgate..com sitesinden alıntılanmıştır)

Çizim: Solda robotik enstrümanlarla kapak tamirleri/değişimleri de yapılabilmektedrir; Sağdaki Fotoğrafta Mitral kapak tamire yapılarak ring implante edilmiş bir görüntü sunulmaktadır. Cerrahi alana el giremediği için dokuya dikilen ringin üzerinde, dikişlerin özel kliplerle düğümlendiğini görebilirsiniz (sarı oklar).

Fotoğraf: Solda klasik usulde orta hat sternotomi yapılan bir hasta ve benzer  bir ameliyatın robotik cerrahiyle yapılan hastadaki ameliyat izi kıyaslaması (www.roboticsurg301.net’ten alıntılanmıştır).

Robotik cerrahi ile günümüzde özellikle “büyük kalp ameliyatları” yapılmamaktadır. 1-2 damar koroner bypass ve birkaç kapak ameliyatı ile sınırlı olarak robotik cerrahi etkinlik alanı henüz bütün kalp cerrahisi merkezlerinde bile bulunan bir teçhizat halini alamamıştır. Günümüze kadar işlemin yaygınlaşmasının önündeki en büyük engel, henüz aşılamayan fiyat/yararlınım oranlarıdır. Endoskopik cerrahinin de ilk çıktığı yıllarda hiç yaygınlaşamadığı, bugün için se bir standart girişim haline dönüştüğü göz önüne alınırsa, “Kalp Cerrahisinin varacağı nokta, RobotikCerrahi Standardizasyonudur” demek mümkündür. Bu da ancak Sistemin fiyatının ucuzlaması ile mümkün görülmektedir (tıpkı 30 yıl önceki endoskopik kamera ve enstrüman fiyatlarının günümüzde çok ucuzlamış olması gibi). Bu ucuzlama, enstrüman ve robot kontrol ünitelerinde bir çok üretici firma rekabetiyle mümkündür ve önümüzdeki yıllarda bu oluşacaktır kanısındayız.