KORONER KALP HASTALIĞI NEDİR? | Prof. Dr. Noyan Temuçin Oğuş

Normal kalpte 2 koroner atardamar sistemi bulunur, bunlar Sağ ve Sol karıncık ve kulakçıkların hepsinin kan dolaşımından sorumludurlar:

Sağ Koroner Arteriel sistem (Right Coronary Artery: RCA)
Sol Koroner Arteriel sistem. (Left Main Coronary Artery = LMCA)

Sol Koroner arteryel sistem, kendi içinde ikiye bölünür ve bir kısmı arkaya yönlenirken Circumflex Arter (Cx) adını alır, bir kısmı da kalbin ön yüzüne ulaşarak aşağı inerek hemen hemen kalbin yarısını besleyen bir ana arter doğurur: Left Anterior Descending (LAD).

Bu anatomik oluşum normal kabul edilen toplumda %99’un üstünde bulunur. İsimlendirme Aort kapağı üzerindeki koroner arterlerin çıkış yerine göre yapılmıştır. Sol koroner arter hastanın sol tarafına bakan Valsalva Sinüsünden, sağ koroner arter (Right Coronary Artery = RCA) ise hastanın sağ tarafındaki Valsalva Sinüsünden çıkar. %1 den daha az bir sıklıkla, normal insanlarda koroner arterlerin çıkış ve seyir anomalileri bulunabilir. Bunlar genellikle selim tabiatlı varyasyonlar olup semptom yaratmazlar.
Bazen doğumsal olarak ta bir koroner arter hiç oluşmamış olabilir, özellikle LMCA nın en önemli dalı olan LAD’nin doğuştan oluşmamış olması, erken yaşlarda ritm bozuklukları yaratarak hasta ölümüne neden olabilir. Bu tür nadir olgulara ancak kalp ameliyatlarının yüksek sayılarda yapıldığı merkezlerde rastlamak mümkün olabilir, dünyada 5 adet bildirilmiş böyle bir olguya biz de ameliyat ettiğimiz bir hastada karşılaştık. Hastanın LAD arteri tıkalı zannedilmiş ve anjiyografiyle hiç görüntülenemediği için başka bir merkezde “inoperable” denilmişti. Yandaş hasta damarlara bypass yapıldı ve hasta halen sağlıklı bir şekilde yaşamına devam etmektedir (Oğuş, T., S. Çiçek ve Ö. Işık. “Absence of Left Anterior Descending Artery Associated with Atherosclerotic Heart Disease,” Angiology, 52:87-88 (2001).

RCA

RCA, sağ kalbin tamamına yakın bir kısmının, Sağ ve Sol kalbi birbirinden ayıran kas tabakasının (İnterventriküler Septum) 1/3 alt kısmının, kalbin ritmini sağlayan Sinoatrial düğümün ve genellikle de ritim elektriksel ileti yolunun karıncıklara iletilmesini sağlayan Atrioventriküler düğümün kan dolaşımından sorumludur.
Özellikle LAD dediğimiz LMCA nın en büyük dalının tıkanmasında, kalp kasları içinden köprü damarlar yaratarak hastanın geçirmekte olduğu enfarktüsün sınırlı kalmasını sağlar (bkz. alttaki anjiyografi görüntüsü) . Diğer koroner arterlere göre RCA daha küçük ve önemsiz gibi görünse de, tıkanması (enfartüs), hastayı yine de öldürebilir. RCA enfarktüsü “Sağ Kalp yetmezliği dediğimiz” son derecede ölümcül bir komplikasyon yaratabileceği gibi, ileri derecede kalp ritminin yavaşladığı “block” olarak adlandırılan, yine ölümcül olabilen bradikardilere ya da ventriküler fibrilasyon dediğimiz kalbin aşırı derecede hızlı atmasına (400-600/dakika) neden olabilir. Hasta zamanında hastaneye yetiştirilebilirse, tıkanan RCA, bir stent uygulanarak açılabilir. Bu başrılamasa bile; bir kalp pili yerleştirilerek hastanın dolaşımı düzeltilebilir ya da hasta ventriküler fibrilasyona girdiğinde, elektrik şoku verilerek hayatta tutulabilir. Genellikle RCA enfarktüslü bir hasta hastane şartlarında hayatta tutulabilir ve nadiren (hiçbir tedaviye yanıt alınamayan hastalar) koroner bypass ameliyatına ihtiyaç olur.

Anjiyografi görüntüsü: Görüntünün sol üstünde RCA başlangıcı; Ostium adını verdiğimiz koroner ağzına oturtulan bir kateterle RCA içine radyoopak madde verilerek RCA in görüntülenmesi. RCA bir “C” çizerek kalbin alt yüzüne inmekte ve RPD-RPL dallarını vermekte; yukarı doğru cruxtan çıkan kıvrımlı arter Kugel arteri olarak isimlendirilir ve inerventriküler septum içinde kasların arasından gelişen bir köprüleme sistemiyle (kollateraller) tıkanmış bir LAD arterini doldurmaktadır (kırmızı ok).

LMCA

LMCA RCA’in simetriği şeklinde Aort kapak üzerinden; ancak bu kez arka taraftan çıkar; 1-3 cmlik LMCA, pulmoner arterin (akciğer atardamarı) arkasında ikiye ayrılır. Arkaya doğru giden ana dala Circumfleks (Cx), öne doğru giden dala Sol Anterior Descending (LAD) adı verilir.

Aşağıdaki şekilde LMC adrlığı %90 ın üzerinde olan bir olgu sunulmaktadır.

LMCA sol kalbin ortalama %80-90ının beslenmesinden sorumludur ve istisnai durumlar haricinde tıkanması ölümle sonuçlanır. %50nin üzerindeki darlıklar, hastanın operasyonunu gerektirir. LMCA enfarktüslerinde kalp ancak birkaç atım yapabilir, saniyeler içinde enerji depoları boşalır ve hastanın ya kalbinin durmasına ya da ventriküler fibrilasyona (ölümcül ritim bozukluğu) girmesine neden olur. LMCA lezyonu saptanan bir hastada bacak atar damar hastalıkları ve beyin (Karotis) arteri hastalıkları çok sıktır.

Cx’in tıkanmasıyla RCA da olduğu gibi kalp blokları, ritim bozuklukları da gelişebileceği gibi, esas olarak bu bölgeden menşeini alan Mitral kapağın kapanmasından sorumlu “Papiler Adaleler” in beslenmesi bozulursa, ciddi mitral kapak yetmezliği oluşturur. Hasta süratle Akciğer ödemine girer ve acil ameliyata alınarak durumu düzeltilmezse solunum yetmezliği tablosunda kaybedilir.
Nadiren 2 papiler adaleden sadece 1 tanesi, bazen kısmen bu durumdan etkilenir ve mitral kapakta merkezi değil “eksantrik” bir kaçak gelişir. Kalbin kasılmasıyla kapaktan geriye; kulakçığa doğru gelişen bu yüksek basınçlı kan akımı, akciğerin sadece bir lobunu veya segmentini akciğer ödemine sokar. Tablo sıklıkla “pnömoni” adını verdiğimiz akciğer enfeksiyonuyla karışır ve hasta günlerce yanlış tedavi görür. Bu tür nadir bir hastayla da karşılaştık ve başka bir merkezde günlerce pnömoni tedavisi gören bir hastamız, ağır nefes darlığı tablosunda bize müracat ettiğinde EKO anjiyografisi yapılarak teşhisi kondu ve acil operasyona alındı. Koroner bypass ile birlikte Mitral kapağı değiştirilen hastamız halen sağlıklı olarak yaşamına devam etmektedir (Oğuş, T., S. Altınmakus, F. Bilgen. “Eccentric Mitral Regurgitation Can Imitate a Diagnosis of Pneumonia.” International Journal of Cardiology, 77:307-309 (2001).

LAD ana akciğer arterinin arkasından dolanarak kabin önüne geçer ve sağ-sol Karıncıklar arasından (interventriküler septum üzerinden) kalbin ucuna (apekse) doğru ilerler. Kalbi bir armut gibi düşünecek olursak apeks armutun sapının bulunduğu yerdir. LAD Sağ ve Sol Karıncıkları birbirinden ayıran kas tabakasını (septumu) besleyen ardaşık “Septal” dallar verir ve apekse doğru yukarıdan aşağıya bu dallara septal 1,2,3 (S1,S2) vs. ismi verilir. Sol karıncığın ön ve yan yüzeyine doğru da başka ardaşık dallar verir; bu dallara da Diagonal (D) arterler denir, yine apekse doğru yukarıdan aşağıya D1, D2 vs ismi ile anılırlar. LAD sol karıncığın en önemli beslenme kaynağıdır. Sol karıncığın %60-70 inin ve interventriküler septumun en az %70 inin beslenmesinden sorumludur. LAD’nin LMCA’dan ayrılır ayrılmaz tıkanması (proksimal LAD) hasta hastaneye yetiştirilebilse bile, LAD’nin koroner bypass veya stent ile erken dönemde açılması mümkün olmadığı taktirde sıklıkla ölümcül seyreder. İlaç tedavileriyle LAD enfarktüsünü atlatabilen, sağ kalabilen olgularda da sıklıkla büyük kas hasarı gelişir ve sol karıncık anevrizması oluşur. Bu hastalarda kalp ileri derecede büyür ve yetmezlik, ciddi ritim bozuklukları gibi önemli semptomlar oluşur. Ameliyat olmadıkları taktirde bu hastalar çok kısa hayat beklentisine sahiptir (5 yıllık yaklaşık %30 u sağ kalır). Ameliyat olan hastalarda, ameliyat riski yüksektir ve uzun dönem sonuçları da enfarktüs geçirmemiş hastalara göre oldukça kötüdür (5 yıllık sağ kalım yaklaşık %70 tir).

Koroner arterlerin tıkanmasında en önemli sebep şüphesiz ki Ateroskleroz olarak isimlendirilen “damar sertliği”dir.

Koroner oklüzyon ve darlıkların %99 dan fazlasından ateroskleroz sorumludur.

Ateroskleroz bir ileri yaş hastalığıdır ve bu nedenle koroner arter hastalarının büyük bir kısmı 60 yaşın üzerindedir. Aterosklerozun kesin nedeni bilinmemekle birlikte genetik faktörlerin, hiperlipideminin, hareketsizliğin, sigara kullanımının, stresin ve diyabetes mellitus, hipertansiyon gibi ek hastalıkların ateroskleroz oluşumuna katkı yaptığı veya hızlandırdığı bilinmektedir. Aterosklerozun oluşumunda arter içinde bulunan ilk sıradaki hücre dizisinin içinde gelişen kontrolsüz hücre çoğalmasının (intimal hiperplazinin) öncül bir lezyon olduğu öne sürülmektedir. İntimal hiperplazi ise aslında arter duvarının kendini onarımından sonra görülen beklenen bir durumdur. Endotelial hücrelerde nasıl
bir olayla kontakt inhibisyonun ortadan kalktığı ve bunun ileri yaşlarda nasıl ateroskleroza dönüştüğü hususunda çeşitli hipotezler vardır. Genelde kabul gören intimal hiperplazinin ardından orta arter tabakası olan mediada iltihabi oluşum, lökosit birikimi (makrofaj göçü), bu bölgede yoğun lipid birikimi (LDL) ve nüve içinde gelişen hasarın birbirini takip eden evreler olduğudur. Dolayısıyla ileri yaşta bu hastalığın görülmesi “bir yerde” doğal kabul edilebilir. Bunun en önemli kanıtlarından biri de “Progeria” (erken yaşlanma) denilen hastalığın, kalp krizleri ile 12-13 yaşlarında hayatlarının sonlanmasıdır. Genetik, hiperlipemi ve Aort koarktasyonu da aterosklerozun şaşırtıcı derecede erken çıkmasına neden olan hastalıklardandır.

Fotoğraf (2005: T. Oğuş): Yukarıda “Familial (ailevi) Hiperkolesterolemi” olgusu; göz kenarlarında gelişen Xantelazmalara (cildin alt tabakalarında lipid birikimine bağlı sarı renkli plak oluşumları) ilave olarak eklemlerde “tofus” adı verilen tümüyle kolesterol kristallerinden oluşmuş “yumrular” gözlenir. Hastalarda erken yaşlarda (<20 yaş ta dahi!) koroner ve diğer arterlerde darlıklar çok sık görülür.
Aşağıdaki mikroskopik görüntülerde arterin orta tabakası olan mediada biriken kolesterol plaklarının yol açtığı intraluminal tromboz (pıhtı ile tıkanma) kesitleri incelenmiştir. Üstte %75 daralma, altta %50 kadar alan daralması gösteren iki enfarktüslü hastanın “nekropsi” spesimenlerinin incelemesi. Plağın herhangi bir yerden rüptüre olması, lümenin trombusle ani olarak tıkanmasıyla sonuçlanır.

Duvar hareketi hakkında elde edilen bu anjiyografik bulgular, duvardaki hücrelerin canlı olup olmadığını göstermez. Genellikle koroner arter tıkanmalarından sonra görülen bu fonksiyon bozukluğu, bazen tıkanma olmadan, ciddi arter “darlıklarında” da görülebilir. Koroner tıkanma sonrasında da tüm kas hücreleri ölmeyebilir, buraya yeniden kanlandırma (koroner bypass) yapılırsa bazen önemli ölçüde fonksiyonunun düzeldiği görülür. Aynı şekilde mitral kapağın koroner arterlerdeki daralmalar ya da enfarktüsler sonrası kaçırmaya başlaması ve bunun tedricen yavaş yavaş gelişmesi durumunda kronik iskemik mitral yetmezliği adı vermekteyiz. Mitral kapağın kaçak dercesi ileri olsa dahi, koronerlerin beslediği alanda yüksek miktarda canlı dokunun varlığı, mitral kapağın değiştirilmesi veya onarılması gerekliliğini ortadan kaldırmaktadır. Bu hususta yayınladığımız makalede, olgu sayısı yayınlandığı yıllara göre çok yüksek olmasa da ileri kalp ve miral kapak fonksiyon bozukluğu olan bu hasta grubu, dünya literatürüne önemli katkıda bulunmuştur. Bu çalışmada ameliyat içinde özellikle arka duvarda (papiler adalelerin çıktığı bölgedir) canlı dokunun yüksek olduğunu saptadığımız hastalarda, “sadece koroner bypass” yaparak, hem ameliyat riskinin asgariye indirilmesini sağladık, hem gereksiz yere kapak değişimi ya da plastik onarımı yaparak hastanın ileride bir kez daha mitral kapakla ilgili sorun yaşamasının önüne geçmiş olduk, hem de uzun vadede mükemmel sonuçlar alınabildiğini gösterdik (Oğuş, T., S. Çiçek, H. Oğuş, Ö. Işık. “Coronary Artery Bypass Grafting Alone, for Advanced Ischemic Left Ventricular Dysfunction with Significant Mitral Regurgitation: Early and Midterm Outcomes in a Small series.” Tex Heart Inst J. 31(2):143-8 (2004)).

Hybernating dediğimiz mekanizmayla akinetik (hareketsiz) hatta diskinetik (sistolde ters yönde hareket) bölgelerin dahi tıkalı damarın açılmasıyla hareketlerin normale dönebildiği gösterilmiştir. Doku canlılığının (Viabilitenin) araştırılmasında PET (Pozitron Emisyon Tomografisi), Thallium sintigrafi ve dobütamin stress ekokardiyografisi adı verilen testler yapılır. Bu testler ışığında önemli miktarda “canlı kalmış hücre varlığı” saptanırsa, hastanın koroner bypass tan fayda göreceği düşünülerek ameliyata alınır. Bu testlerin güvenilirliği yüksek olmasına rağmen, yanılma olasılığı vardır. Operasyona karar verirken sadece bu teste bakılmaz, geçirilen her miyokard enfarktüsü sonrasında, enfarktüs alanının en azından çevresinde canlı doku kalır ve revaskülarizasyondan “teorik anlamda” az ya da çok fayda görür. Unutulmamalıdır ki Sol kalp fonksiyon bozukluğu, kalp ameliyatı için risk faktörü olsa bile, kalp fonksiyonu yarı yarıya azalmış bir hastanın operasyonsuz yaşamda kalma ihtimali zaten 5 yıl için %30 un altındadır. Biz öğrenirken de öğretirken de bize öğretilen şu sözleri ilke edindik: “Hastaların ameliyat olmalı ya da olamaz” kararını verirken, onları anne-babanızın yerine koyun ve cerrahi endikasyonunuzu buna göre verin”.

Operasyon fotoğrafı (1997; T.Oğuş): Sol Karıncık (ventrikül) gerçek AL-Ap bölge anevrizması; duvarın incelmiş yapısına dikkat ediniz, apikal kısımda trabeküler yapı silinmiş ve kalbin iç yüzünü beyaz renkli (fibroelastik) bir bağ dokusu kaplamıştır.
Ameliyatta kalbin bu bölgesi çıkarılmış, hastanın kalp fonksiyonunda ciddi yükselme (LVEF %20 iken ameliyat sonrası %40’a ulaşmıştır) yaşanmış, hastanın 1 kat merdiven çıkmayla başlayan nefes darlığı tamamıyla düzelmiştir.

Thallium Sintigrafi Örneği: Posterior duvarda sabit perfüzyon defekti gösteren bir hastanın preoperatif (üstteki bölüm) istirahatte (rest – üstte) ve stress (altta)1’den 12’ye dek alınan kesitlerde thallium sintigrafik kalp görüntüleri. Sol kalp posterior duvarında restte düzelmeyen sabit defekt görülüyor (hasar kalıcı görülmekte; test kalbin bu enfarktüslü bölgesinde canlı hücre kalmadığını, bölgenin tüm kas hücrelerinin öldüğünü göstermektedir). Kırmızı çerçeveyle ayrılan alttaki bölümde koroner bypass yapılan aynı hastanın ameliyat sonrası 3. ayda tekrarlanan sintigrafisinde sabit defektin düzeldiği görülüyor. Talyum sintigrafi tetkiki viabilite hususunda % 96-98 oranda doğru tanı verebilen bir tetkiktir ancak bu tetkikin de “yanılabileceğini” unutmamak gerekir.

KORONER BYPASS AMELİYATI (CABG)

İlk kez 1964’te çalışan kalpte sol internal mamaryan arterle (LİMA) LAD artere Rus Cerrah Kolessov tarafından (S.S.C.B.) ilk kez CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) ameliyatı yapılmıştır. Bu ameliyat hem ilk koroner bypass ameliyatıdır, hem de “çalışan kalpte” yapılan koroner bypass ameliyatı özelliğindedir. Daha sonra ABD’de Favoloro tarafından Safen ven greft (SVG-bacaklardan alınan toplar damar) kullanılarak CABG yaygınlaştırılmış, ekstrakorporeal dolaşımla (kalp-akciğer makinesine hasta bağlanarak) teknik kombine edilmiştir. Koroner bypass ameliyatı, günümüzde halen en çok yapılan kalp ameliyatlarından birisidir.

CABG de amaç;

-Hastayı enfarktüs tehdidinden kurtarmak,
-Göğüs ağrısı (Anginası), nefes darlığı olan hastalarda ağrısız, nefes darlığı olmaksızın kaliteli bir hayat sağlamak,
-Hastanın hayatının uzamasını sağlamak,
-Göğüs ağrısı ya da nefes darlığı çeken hastalarda ilaç kullanımını, tekrarlayan hastane yatışlarını önleme yoluyla hastayı ve bağlı kurumları tekrarlayan masraflardan kurtarmaktır.

Günümüzde invaziv kardiyolojinin ilerlemesiyle birçok hastada darlık olan koronerlerde açılma sağlanabilmektedir. Bu da şu anlama gelmektedir: Demek ki “her daralmış koroner hastalığının tedavisi CABG olmamalıdır.”
American College of Cardiology (ACC) ve American Heart Association (AHA) her yıl yapılan uluslararası, çok merkezli ve güvenilir makaleleri derleyerek, CABG endikasyonlarını internet aracılığıyla 1-5 yılda bir güncelleyerek duyurmaktadır. Buna göre koroner bypass ameliyatı için Class IA endikasyonları aşağıdaki gibidir (tüm tıp camiasının aynı fikirde olduğu, yapılan CABG nin hasta için en iyi tedavi seçeneği olduğu ve bu tedaviyle hasta hayatının uzadığının kanıtlandığı durumlardır) :

Sol Ana Koroner kritik lezyonu (>%50 darlık).
Kapak hastalıklarına ilave koroner arter hastalıkları.
3 damar hastalığı (her birinde >%70 stenoz).
2 damar hastalığı-bir hasta damar LAD’dir ve LAD proksimal lezyon (çıkış yerine yakın) olmalıdır.

Bu son iki duruma ilave olarak sol ventrikül fonksiyonunda bozulma (left ventricular dysfunction=LVD) ve diyabet varsa CABG, balon anjiyoplasti (PTCA)/stent uygulamasına göre ileri derecede anlamlı olarak “daha başarılı” sonuçlar vermektedir.
Class IB endikasyonları tek LAD arterinin başlangıç yeri lezyonları, ilaç tedavisine şikayetleri cevap vermeyen koroner hastaları (herhangi bir koroner damar), diyabetik, LVD’lu ve PTCA/stente uygun olmayan tip 2-3 (uzun segment, asimetrik, açılı, dallanma yerlerine veya ostiumlara yakın koroner darlıklar) lezyonlarıdır.
Hastanın göğüs ağrısının oluşma durumu, hastanın eforla, heyecan ya da stress ile, yemek yemeyle veya istirahatte ağrısı olduğu durumları kapsamaktadır. Ağrı sınıflanabileceği gibi (stable/unstable/variant angina) tamamen atipik (hiçbir sınıflamaya dahil edilemeyecek şekilde) de olabilir.

Diyabetik hastalarda “polinöropati” (sinir dokularının hasarı) nedeniyle ağrı olması beklenmemelidir; bu hastalar hemodinamik deteriorasyon yaratmayan enfarktüslerde çoğu kez asemptomatik (hiçbir şikayeti olmama durumu) de olabilirler (bu durumda soğuk terleme ve ölüm korkusu, enfarktüs sırasında yaşanan tek semptom olabilir, hatta bu da bulunmayabilir).
Şikayeti olmayan hastalarda hayatta kalımın CABG, PTCA/stent ve sadece ilaçla takip edilen hastalarda farklı bulunmadığı birkaç çalışmada bildirilmiştir. Ancak bu çalışmaların ABD ve İngiltere gibi “yakın takip” yapılabilen hasta grupları üzerinde gerçekleştirildiği unutulmamalıdır. Bunun ülkemiz gibi hastaneye ulaşımın rahat olmadığı yerleşkelerde, mevsimsel ulaşım problemlerinin yaşandığı yerlerde hatta şehir merkezlerinde dahi, tam teşekküllü hastanelerin bulunmayabildiği yerlerde bu tür tedavi seçeneklerinin “uygulanabilir” olarak kabul edilmesi son derece yanlıştır. Mamafih bu yayınlarda yaşam süreleri birbirine yakın olmakla birlikte, zaman içinde geçirilen miyokard enfarktüsü, sadece ilaç tedavisiyle takip edilen grupta yaklaşık 3-4 kat daha yüksektir. PTCA/Stent uygulanan hastalarda da ani gelişen tıkanmalar (kalp krizleri-enfarktüsler) ve yeniden uygulanan kardiyolojik girişimler, tekrarlayan hastane yatışları, cerrahi olarak tedavi edilen hastalara göre anlamlı derecede yüksektir.
Tüm bunlardan ötürü, şikayeti olmasa dahi Class 1, Class2A ve 2B hastalarında koroner bypass ameliyatı yapılması hastaya bir şey kaybettirmeyeceği gibi, ikide bir tekrarlayan ağrı-kalp krizi, hastaneye yatış gibi durumlardan hastayı kurtarmaktadır.
Koroner bypass ameliyatları, koroner kalp hastalıklarının tedavisinde hem daha uzun, hem daha kaliteli bir hayat, hem de tekrarlayan akut koroner olayların önlenmesi nedeniyle yeniden hastane yatışlarını asgariye indiren, günümüzde bilinen “tüm alternatif tedavilere göre daha kalıcı ve başarılı” tek tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir.

CABG’ DE GREFT SEÇENEKLERİ

“Koroner bypass” kelime anlamıyla “uğramadan geçme” anlamına gelir. Koronere uğramadan geçen “kan”dır ve başında darlık gelişmiş hasta arterin, hasta olmayan yerine kanın ulaştırılması anlamını taşımaktadır. Bu kanın hastalıklı olmayan bölgeye ulaştırılması, “greft” adını verdiğimiz vücudun başka yerlerinden alınan ve koroner arterlere dikilen başka “damarlar” yoluyla yapılır.
LİMA ve RİMA: Sol/sağ kol atar damarlarından çıkarak, göğsün iki yanından karın adalelerine doğru seyreden, çapı 1-3 mm olan atardamarlardır. Her iki yanından göğüs duvarı, sternum dediğimiz iman tahtası kemiği ve kaburgaları besleyen yan dallara sahiptirler. Aşağıda karın içinde İliac arterlere kadar ulaşarak, kollardan bacaklara doğru vücudun doğal arterlerinden oluşmuş birer köprü damarlarıdır. Dolayısıyla bunların çıkarılarak başka bir yerde kullanılması, eksiklik anlamında sağlıklı bir bireyde problem yaratmaz.
Internal Mamaryan arterler (LIMA ve RIMA), elastik arter yapısında oldukları için spazma pek uğramazlar, aterosklerozdan pratik olarak etkilenmezler ve LAD’e ağızlaştırıldıklarında 10 yıllık açıklık oranları %95’ın üzerinde olabilen yegane seçenektirler. Bu nedenle kaide olarak hastanın ilk operasyonunda LAD için LİMA kullanılmalıdır. İliac arter proksimallerinde ciddi darlıklar, diyabetle birlikte aşırı obezite, çok ileri yaş gibi kemik iyileşmesinin bozulduğu durumlar ya da ileri derecede kronik obstrüktif akciğer hastalıkları LİMA kullanılması için göreceli kulanmama kararını verdirebilen yandaş patolojik durumlardır.
LİMA ve RİMA beraberce çıkarılarak LAD ve RCA veya LAD ve Cx için ayrı ayrı kullanılabilirler; iki tarafın beraberce çıkarılıp kullanılmasının sakıncası, göğüs duvarında, özellikle ikiye kesilen sternum kemiğindeki beslenme-iyileşme bozukluğu ve akciğerlerde ameliyat sonrası oluşabilecek problemlerdir. Diyabetik, 55 yaş üstü ve aşırı obez hastalarda, iki taraflı IMA çıkarılmasıyla hem sternal ayrışma (dehissence) hem de mediastinit (kalp bölgesinin bakteriyel enfeksiyonları) oranlarının hatırı sayılır derecede yüksekliği nedeniyle “kısmi ve göreceli” kontrendikasyonlar belirlenmiştir.

Radyal arter: Müsküler yapıda 20-25 cm boyunda 4-6 mm çapında iyi bir greft seçeneğidir. Bu da Aterosklerozdan az etkilenir ancak LIMA kadar başarılı değildir, ayrıca kuvvetli kas dokusuna sahip olduğu için, heyecan, aşırı yorgunluk ve soğuğa maruz kalma durumlarında spazm yaratarak tıkanabilir. İleri yaşta ve kalsiyum metabolizma hastalıklarında kireçlenerek sertleşebilir ancak hemen-hemen hiç darlık oluşturmaz. 10 yıllık açıklık oranı %90 civarındadır. Radyal arter kullanımını sınırlayan birkaç özellik vardır:

Takılan koroner damarda <%85 lik darlık; kişinin kendi koroner damarındaki kan akımıyla radyal arterden gelen greft akımının yarışmasına (kompetisyonuna) yol açar ve erken dönemde radyal arter içinde tıkanmalar yapabilir. Bu nedenle kritik stenozu olmayan damarlarda kullanılmamalıdır.
Sol kalp fonksiyonu ileri derecede bozuk olan hastalarda sık olarak CABG sonrası yoğun ilaç desteği gerekebilir (adrenerjik uyarıcılar). Bu ilaçların kullanımı müsküler yapıdaki bu arterde spazm yaratarak erken tıkanmalara neden olabilir.
Radyal arterin 55 yaş üzerinde kullanımıyla greft olarak safen venin (bacak yüzeysel toplardamarı) kullanılması arasında yeniden ameliyat gereksinimi oranı, kalp krizi geçirme ya da hayatta kalım oranları arasında büyük bir fark yoktur, dolayısıyla safen veni 55 yaş üzerinde çıkarılabilir gibi değilse, ancak o zaman Radyal Arter kullanılması tavsiye edilir. Varisli hastalar, daha önceki ameliyatlarda safen venin kullanılmış olması, hastanın tromboflebit geçirmiş olması, hastanın bacaklarında dolaşımının bozuk olması, aşırı yağ birikimi, kalitesiz ve çapı <4mm lik safen ven vs. gibi durumların varlığında safen venin yerine ilk akla gelecek seçenektir.
Radyal arter % 5 hastada zaten çıkarılamaz, çıkarıldığında bu kez hastanın ön kolunda dolaşım yetersizliği ortaya çıkar. Bu hastalarda Radyal artere paralel olarak giden Ulnar arter doğuştan gelişmemiştir, kesintiye uğramıştır; ya da palmar arterlerdeki ark (birbirine birleşme) doğuştan tam değildir. Bunun önlenmesi için özel bir takım testler yapılarak ulnar arterin yeterliliğine bakılmalıdır. Kliniğimizde bunu pulse oksimetri cihazıyla başparmaktaki dolaşımı kontrol etme yoluyla yapmaktayız.
Radyal arterin RCA kanlandırılmasındaki sonuçlar, safen venle elde edilenlerden daha kötüdür, bu nedenle RCA/ RCA dalları için kullanılmamalıdır.

Kliniğimizde Radyal Arter 55 yaş altında, tek bir Cx arteri bulunan ve Cx üzerindeki darlığın %85 ve üstü olduğu durumlarda kullanılmaktadır. Bu da 55 yaş altındaki hasta serilerinde yaklaşık %10-15 oranını geçmeyen bir azınlığa tekabül etmektedir.

Sağ gastroepiploik arter (RGEA): Midenin dışından seyreder ve Çölyak arter vasıtasıyla Aortadan kan alan bir arterdir. Midenin bir ek arter sistemi daha olduğu için, çıkarılması midenin beslenmesini bozmaz. Elastik liften zengin, müsküler tabakası da güçlü bir arterdir, boyu 20-25 cm olmasına rağmen kalbin arka yüzüne yakın olduğu için nadiren üstte yer alan OM1, RCA ortalarına ulaşabilir; bazen LAD için dahi yeterli uzunlukta değildir.
Göğüs dışında 2. bir boşluğun (karın) açılmasını gerektirdiği için kullanılması peritonit ve pankreatit, nadiren mideyle ilgili şikayetler yaratabilir. Açıklık oranı Cx ve RPD için 10 yıllık %85-90 kadar bildirilmiştir. Günümüzde radyal arterin pratik kullanımı yaygınlaştıkça RGEA giderek daha az kullanılmaktadır. Biz kliniğimizde yaklaşık 15 yıldır RGEA kullanmadık.

İnferior epigastrik arter (IEGA): LIMA-RIMA’nın büyük karın kası olan Sağ/Sol Rektus kasının altındaki devamıdırlar; %30 hastada Rektus içine girip birçok dallara ayrılırlar, bu nedenle %15 hastada da 10 cm’den daha kısadır ve kullanılamaz. Yapı olarak LIMA ve RIMA ya benzer ancak uzunluğu azdır ve aynı tarafta LIMA veya RIMA ila birlikte çıkarılmasıyla karın duvarında kanlanma azlığından kaynaklanan cilt hasarı ve yara yerinde iyileşme bozuklukları bildirilmiştir. Zaten %50 ye yakın hastada kullanılamıyor olması IEGA in kullanımını ve yaygınlaşmasını önlemektedir. Kısa boyu nedeniyle D1, proksimal LAD veya RCA dışına kullanılamaz.

Safen ven greft: LIMA/RIMA’dan sonra en sık kullanılan grefttir. Karışık grupta 5 yıllık açıklık oranı %60-65 oranındadır. LAD gibi beslediği alanı geniş olan, büyük bir damar için kullanıldığında açıklık %80-85 kadar bildirilmiştir. Açıklığın bildirildiği yayınlarda birbirinden çok farklı sonuçlar vardır, bu da Safen Venin çıkartılmasında ve koroner artere dikilmesinde kullanılan tekniklerin kuvvetle etkili olduğunu düşündürmektedir. Kliniğimizde genellikle Safen ven “açık teknikle” çıkartılmakta, estetik kaygıların oluştuğu olgularda “video-endoskopik tekniklerle” kapalı olarak; yani cildi açmadan çıkartılabilmektedir.
Safen Ven frefti üzerinde geç dönemde ateroskleroza bağlı gelişen darlık, genellikle Çıkan Aorta açılan bir deliğe dikildiği yerden (proksimal anastomoz) sonraki 2-3 cm’lik mesafede gelişir. Bunun sebebi net olarak belirlenmemiş olsa da bir çok teori, Safen venin içinden geçen kan akımının az olmasının buna neden olduğunu iddia etmektedir.
Bir greftin uzun süre açık kalabilmesi için içinden geçen kan akımının fazla olması, yani suladığı kalp kası kitlesinin büyük olması gerekliliği kabul edilmiş bir durumdur. Klinik ve anatomik olarak küçük yapıda bir arter, özellikle Safen Ven greftiyle bypass edildiğinde, birkaç yıl içinde tıkanma oranı oldukça yüksektir. İçinden geçen kan akımı bu nedenle yavaş ise, Safen Ven aterosklerozdan da bu ölçüde daha çok etkilenmektedir.

Sequential teknik: Bizim kliniğimizde bu tür küçük koroner arterlerin (ana arterlerin yan dalları) bypass edilmesinde “Sequential bypass” adı verdiğimiz bir tekniği kullanıyoruz. 2-4 koroner arterin artarda tek bir safen venin üzerinde açılan deliklere ağızlaştırılması oalrak özetleyebileceğimiz bu teknikle, ana safen gövdesinden geçen kan miktarı artar ve bu şekilde greft on yıllarca tıkanmadan açık kalabilir. Sequential koroner bypass tekniğinin uygulandığı açıklığı 25 seneyi geçen olgular hiç te az değildir. Sequential bypasslarda hem bacakta daha az kesi vardır, hem Aort üzerinde daha az sayıda delik açıldığı için bunlara ait komplikasyonlar daha az görülür.
Birden fazla koroner arter arasında, hepsini birbirine ve yukarıda çıkan Aorta bağlayan tek bir grefte bağlı bu düzeneğin, kalbin kasılma ve gevşeme periyodlarında koroner arterlerin birbirine yaklaşıp uzaklaştıkları göz önüne alınırsa, gerçekleştirilmesinde kullanılan tekniğin kolay olmadığı ve “her cerrah tarafından olması gerektiği gibi yapılamayacağı” anlaşılacaktır. Sequential bypassların yapımı için ciddi bir koroner bypass tecrübesi, üç boyutlu bir düşünce sistemi gerekir, koroner arterleri birbirine bağlayan Safen venin esneme kapasitesi olmadığı için kalbin kasıldığı ve gevşediği zamanlarda “büklümlenmemesi” için uygun açılarla bağlanytı yapılması gerekir. Teknik nedenlerle özellikle “yeni cerrahlar arasında” çok yaygın kullanılmamakla birlikte, bizim kliniğimizde 3’ten fazla bypass gerektiren her olguda rutin olarak Sequential bypass tekniği kullanılmaktadır. Yaptığımız kontrol anjiyografilerde de bu tekniğin “mükemmele yakın” sonuçlar verdiğini gördük.
“Her koroner arter için bir Safen ven grefti” konularak yapılan klasik bypass ameliyatlarında (individüel koroner bypass), ameliyat tarihi itibarıyla 5 yıldan sonra Safen Veni, aterosklerozdan çok fazla etkilenmeye başlar ve üzerinde yer yer daralmalar oluşur. Bu darlılara özel stentlerle de müdahale etmek mümkündür ancak bu müdahalelere rağmen, individüel Safen bypassların açıklık süresinin yine sequential bypasslardaki kadar iyi olmadığı kanısındayız.

Sequential bypass kullanmayan cerrahlar tarafından da, kısa sayılabilecek ömrüne rağmen, çıkarılmasındaki kolaylık ve yaklaşık 2 bacak boyundaki uzunluğuyla safen ven grefti halen en çok kullanılan greftlerdendir.

Sequential bypass: resimde sağda en uzaktaki (distal) anastomoz bitirilmiş, bir sonraki koroner artere sequential teknikle bypass yapılmakta. Çizimde greft olarak Radyal arter kullanılmıştır, artere paralel seyreden venler ve yan dallar, küçük klip veya ince iplerle bağlanırlar. Koroner arterlerin çapları 1-3 mm kadardır.Kullanılan dikiş materyali 7/0-8/0 incelikte ve polipropilendir, vücutta çözünmez, erimez.

Bir koroner arter üzerinde birden fazla darlık olduğu zaman uygulanan bir teknik: Jumping Anastomosis: Sequential tekniğin ayrı ayrı iki damara değil, tek bir damara uygulanması durumudur. Çizimde LAD arteri üzerinde 2 ardışık darlık vardır; aradaki segmente dikkat edilirse; 2 yana doğru çıkan 2 yan dalın bu iki darlığın arasında kaldığı görülecektir. Bu iki darlık arasında kalan segmente kan ulaştırmak için önce buraya greftin orta kısmında açılan bir delik açılır ve arada kalan koroner arter segmentindeki yapılan açıklığa dikilir (A);yan/yan anastomoz. Daha sonra LAD’nin daha uçta açılan yerine de, greftin uç kısmı dikilir (B)(Uç/yan anastomoz). Bu şekilde greft Aortaya bağlanıp, içinden kan akmaya başladığında LAD arterin hem bu iki yan dalı, hem de uç kısmı beraberce kan alacaktır.

Bir Koroner arter üzerinde birden fazla darlık yapan segment varsa, bir diğer uygulanacak teknik te darlık üzerinden arteri uzunlamasına açarak kullanılacak grefti bir spatula gibi arterin üzerine yaymak; arteri genişletmektir. Yukarıdaki resimde LIMA’nın LAD üzerine 8cm kadar yayılarak LAD arterin genişletilmesi; “angioplasty” ile birlikte bypass uygulaması. İşlem uzun süreç alsa da (yaklaşık 15 dakika) hastayı operasyon sonrası geç dönemde greftin uzağında gelişebilecek koroner darlıklarından korumaktadır. Plastik onarım işlemi yapılan hastalarda uzun dönem survive, plastik onarım gerektirmeyen lokal plak darlığı olan hastalardaki kadar iyidir. Bu durumu 2007 yılında dünyanın en geniş hasta serisi ve kontrol anjiyografi serilerimizle belgelemiştik (Oğuş N.T., M. Başaran, Ö. Selimoğlu, T. Yıldırım, H. Oğuş, H. Özcan. “Long Term Results of the Left Anterior Descending Coronary Artery Reconstruction with Left Internal Thoracic Artery.” Ann Thorac Surg;83(2):496-501(2007).

LAD üzerinde anjioplastinin radyal arterle gerçekleştirilmesi. Hastada ileri Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı nedeniyle LIMA çıkartılmamıştır.

RCA ve RPD’e ayrı ayrı safen ven greftle CABG yapılmış, RCA grefti RPD greftine uç/yan anastomoze edilmiştir. Sequential CABG uygulayamadığımız; “arter yönlerinin uygunsuz olduğu”, gerekli açıların verilemediği durumlarda tercih edilebilen bir tekniktir; sonuçta iki koroner yine tek bir grefte bağlandığı için greftin içinden geçen kan akımı artar.

CABG SONRASI HASTAYI BEKLEYEN GELECEĞE ETKİLİ RİSK FAKTÖRLERİ

Yaşlılık (ne kadar genç yaşta ameliyat olunursa geç dönemde problem yaşama riski o kadar fazladır)
Kadın cins (kadınlarda hem operatif hem de geç dönem risk fazladır; ince damar yapısına bağlanmaktadır)
Diyabet, (koroner arterlerin çapını boydan boya daraltan bir hastalık olduğu için ciddi derecede olumsuz etkilidir)
Çok damar hastalığı, (aterosklerozun yaygınlığını gösterdiği için erken ve geç dönemde olumsuz etkilidir)
Sol ventrikül disfonksiyonu (ameliyatın yaratacağı olumsuz etkiye ve gelişebilmesi mutemel yeni bir kalp krizine kalbin dayanacak gücünün kalmamış olması nedeniyle hem operatif hem geç dönemde olumsuz etkilidir)
İnkomplet revaskülarizasyon (hastanın gerektirdiği 3 damar yerine 1 damarına bypass yapılması, diğer damarlardan kalp krizi geçirme riskini ortadan kaldırmadığı için hem operatif hem geç dönemde olumsuz etkilidir).
Kronik nefropati, obstrüktif-restriktif akciğer hastalıkları (bu tür hastalıkların varlığında damar sertliği daha hızlı ve yaygın olarak ilerler)
Periferik damar hastalıkları (bacak ya da beyin atar damarları 6-10 mm, koroner arterler ise 1-4 mm çapa sahiptir, bunların hepsinin birden tutulmuş olması, aterosklerozun çak yaygın olduğunu gösterir)
Karotis arter hastalıkları/ geçirilmiş CVA (apayrı bir atardamar ağında darlık ya da tıkanıklık belirtisidir; 2 hastalığın bir arada olmasından ötürü hem operatif hem geç dönem sonuçlar, ek hastalığın bulunmadığı olgulardaki kadar iyi değildir).

Tüm bu ek hastalık ve patolojik durumların varlığı, erken ameliyat dönemi ve geç ameliyat sonrası dönemin sonuçlarını bozsa da, ameliyat endikasyonu olan hastaların ameliyat olması şarttır çünkü bu tür hastaların koroner hastalığının yaygın ve hızlı seyretmesi nedeniyle ameliyat olmaması durumunda hayat beklentisi, ek hastalıkları bulunmayan hastalardakinden çok daha kötüdür.

ÖZEL DURUMLAR:

Sistemik, hastanın yaşam süresine etkili başka bir hastalığın varlığı:
Malignite (kanser gibi habis bir hastalığın varlığı) durumunda hastada öngörülen yaşam süresi 6 ayın üzerindeyse CABG endikasyonu, malignitesi olmayan hastalardaki gibidir. Hastanın bu hastalık sebebiyle ameliyat olması veya kemoterapi, radyoterapi gibi tedavileri kaldırabilmesi için kalbinin sağlam olması gerekir.

Standart koroner bypass ameliyatlarında kullanılan Kalp-akciğer makinesi, yarattığı bağışıklık sistemi reaksiyonları ve pıhtılaşmayı bozan etkisiyle, ameliyatta ve sonrasında bazı istenmeyen durumlar yaratabilir. Aktif ya da gizli Tüberküloz, AIDS gibi enfeksiyon hastalıklarının varlığı, malignite ve kronik hepatit gibi hastalıklarda bu hastalıklarda alevlenmeye neden olarak hastanın bu hastalıklar nedeniyle beklenen yaşam süresini kısaltabilir. Bu nedenle CABG ameliyatından önce radyolojik ve biyokimyasal analizlerle hastada ciddi bir tarama yapılarak bu hastalıkların varsa ortaya konulması amaçlanır. Koroner bypass zorunluluğu olan ve bu tür bir hastalığı bilinen bir hastada teknik imkânları zorlayarak, kalp akciğer makinesi kullanmadan, “çalışan kalpte koroner bypass yapmak” veya ameliyatta çalışan kalpte bir –iki damara bypass yapıp, kalan koroner arter darlıklarını stentle açmak (“Hibrid revaskülarizasyon”) hasta için çok daha iyi sonuçlar verebilir.

Asandan Aort kalsifikasyonu: Kalpten çıkan “ana atardamar” yani Aort; hem Kalp-akciğer makinesinin arteriyel bağlantısının yapıldığı yerdir; hem ameliyat sırasında bu lastik kıvamındaki atardamara klemp konularak kalp dolaşımdan ayrılarak durdurulur, hem de koroner damarlara bypass yapılarak bağlanan greftlerin kanı aldıkları yer olması nedeniyle apayrı bir öneme sahiptir.
Aortun tıpkı koroner arterler gibi sertleşmesi – kireçlenmesi, buraya klemp konulması, kanül sokulması gibi işlemler esnasında bazı aterom parçalarının kopup Aort içine düşmesi ve dolaşıma karışarak başta beyin olmak üzere pek çok organda “emboli” yaratmasına, yani bazı atardamarları tıkamasına neden olur.
Özellikle 70 yaş üzerinde oldukça sık rastlanılan bu duruma, 85 yaş civarında ameliyat olan hastaların %50’sinden fazlasında rastlanır. Bu nedenle ileri yaşta kalp ameliyatı geçiren hastalarda asandan Aort kalsifikasyonu çok ciddi bir sorun oluşturur. İleri yaşta ameliyat olmanın başlıca komplikasyonu bu “aterom embolilerinden kaynaklanan” felçlerdir. Bununla birlikte Diyabetin uzun yıllar kontrolsüz gitmesi, kan yağlarının aşırı derecede yüksek seyretmesi, ileri şişmanlık gibi durumlar, bu yaşlı hastalığının 40’lı yaşlarda bile görülebilmesine neden olmaktadır.
Bu sebeple hasta kaç yaşında olursa olsun, öncelikle çıkan Aort dikkatli bir şekilde incelenmeli, şüphe varlığında “ameliyat içinde” doku Doppler US yapılarak bu sertleşmenin mutlaka farkına varılması gereklidir. Sertleşmiş bölgenin fark edilmeden kanüle edilmesi ve bu bölgeye klemp konulması, literatürdeki bilgilere göre %70 oranında felçle sonuçlanır.
Çok sayıda yapılan çalışmalarda açık kalp ameliyatlarından sonra gelişen felçlerden %80 oranında Asandan Aorttaki bu sertleşmeler ve kireçlenmeler sorumlu tutulmaktadır.
Bu tür hastalarda Ameliyatın kalp akciğer pompası kullanılmadan çalışan kalpte yapılması, yani Aorta hiç dokunulmaması, ciddi bir avantaj yaratabilir ancak Aortunda sertleşme olan hastaların zaten hemen hemen hepsi “çok damar hastalığı” olan olgular olduğu için, çalışan kalpte LIMA ve RIMA’nın kullanılarak tüm damarlarına müdahale etmek, hemen hemen imkansızdır. Bir veya iki koroner damara bypass yapmak ve geriye kalan koronerlere stent uygulamak (Hibrid ameliyat) ta genellikle yaygın koroner hastalığı nedeniyle bu hastalarda mümkün olmaz. Yukarıda belirttiğimiz gibi, CABG ameliyatlarında en önemli hedef “KOMPLET REVASKÜLARİZASYONDUR”; yani ne kadar hasta damar varsa, hepsine bypass yapılması gerekir. Bunun eksik yapılması, hastanın ameliyat sonrasında erken ya da geç dönem içinde defalarca kalp krizi geçirmesine ve ölümüne neden olur. Aortunda kireçlenme olan hastaların yaygın koroner hastalığı, çalışan kalpte bypass yapılmasına da çoğu zaman engel olur, yukarıda belirttiğimiz gibi, birçok hastanın koroner arterlerinde bypass dışında “plastik onarıma ve genişletme işlemine de ihtiyaçları vardır ve bu nedenle de Kalp-akciğer makinesinin de kullanımı genellikle “kaçınılmazdır.”
Koroner bypass’ta kullanılan greftlerin kan alma yerinin bağlantısı, normal olgularda çıkan Aort üzerinde açılan deliklere yapılır. Bir ucu koronere ağızlaştırılmış greftlerin diğer ucu bu açılan deliklere dikilir; burası grefte kanın giriş yeridir (proksimal anastomoz). Aortada bu işlemin yapılabilmesi için Aort içindeki dolaşımın durdurulması gerekir ki bu da ancak elastik yapıda bir Aorta klemp uygulayarak yapılabilir. Asandan Aortunda sertleşme olan bir hastada da az önce belirttiğimiz gibi klemp konulamaz. Bu durumda kol damarına, LİMA ve RİMA’ya açılan deliklere proksimal anastomoz yapılabilir ancak bu kez de LAD için hayati öneme haiz bir arterin açık kalma durumuna olumsuz etki yaratabilir, LIMA veya RIMA’nın tıkanması, bütünüyle yapılan bypassları çalışmaz hale sokarak, hastanın ölümüne sebep olabilir.
Bu durumda uygulanacak bir diğer teknik te hastayı 18 dereceye kadar soğutup, dolaşımı durdurarak asandan aortu sentetik bir damarla değiştirmek, daha sonra bu sentetik damar üzerine klemp konularak koroner bypass ameliyatını gerçekleştirmektir. Zaten çoğu yaşlı olan bu grup hastada, bu derecede büyük bir ameliyatın yapılması, sadece koroner bypass’a göre 4-5 kat daha büyük risk getirmektedir. Hasta bu kez de, muhtemel felçten korunmak amacıyla 18 dereceye soğutmanın ve saatlerce süren kalp-akciğer makinesine bağlanmanın getireceği organ fonksiyon bozukluklarıyla karşı karşıya kalmaktadır. Bu tür bir teknikle ameliyat edilen asandan Aortu sertlenmiş hastalarda %15-20’yi aşan ameliyat mortalite oranları bildirilmiştir. Oysaki bu grupta sadece koroner bypass yapılmasının getireceği ameliyat riski %3-4 arasındadır.
Böylesi karışık bir durumda “kalp-akciğer makinesinin kullanılarak kalbin durdurulması, komplet revaskülarizasyonun sağlanması ve Aorta kanül ya da klemp konulmadan buişlemlerin yapılabilmesi” hususunda yine Dünya’da bir ilk olarak, yeni ve özgün bir Cerrahi teknik geliştirdik ve bunu da 2006 yılında Dünya Literatürüne kazandırdık. 2014’e kadar bu tekniği uygulayarak gerçekleştirdiğimiz, sayısı 500’ün üzerindeki operasyonlarda felç oranımız %1’in altındadır (Oğuş N.T., H. Oğuş, T. Yıldırım, Ö. Selimoğlu, M. Başaran, “An Alternative Technique of Proximal Anastomosis in Patients with an Atherosclerotic Ascending Aorta.” Heart Surg Forum 9(6):E846-848 (2006)).

Ameliyat içinde Doppler US (ultrasonografi) ile asandan Aortta plak araştırılması. Genellikle ameliyat içinde muayene sonrası plak saptandığında başvurulan bu yöntemle Aorta plağının yeri ve yaygınlığı saptanır, kanülün yerleştirileceği temiz alan belirlenir, krosklemp uygulanır olma durumu araştırılır. Sağda okla gösterilen bölgede kalsiyum birikimi olan asandan Aorta skleroz alanı görülmektedir. Sklerozun bölgesel olduğu durumlarda ki hastaların %99’u bu şekildedir, sağlam yerlere dahi kanül ya da klemp yerleştirmek tehlikelidir. Kasık ya da kol arterinden kanül yerleştirilir, kalp akciğer makinesi çalıştırılır, kalp durdurulmaz, kendiliğinden veya fibrilatör kullanılarak fibrile edilir, 28-30 derece C ısıda, US ile saptanan Aortun sağlam bölgelerine belirttiğimiz teknikle proksimal anastomozlar güvenle yapılır.

Karotis arter hastalığı: Beyin atardamarlarında (karotis arterler) ciddi bir darlık varsa, koroner bypass ameliyatı için ameliyat gerçekleştirilirken, yapılan ameliyatın beyin damarlarıyla hiç ilgisi olmamasına rağmen hastada felç gelişebilir. Kalp akciğer pompasının kullanıldığı durumlarda hastada tansiyon arteriyelin düşürülmesi, kanın sulandırılması ve laminer kan akımı (kalp akciğer makinesinin devamlı kan akımıdır) nedeniyle karotis darlığı olan yerden geçen kan akımı azalır ve hastada felç gelişebilir.
Tıpkı koroner arter stenozundaki gibi darlığın %70 ten fazla olması, tansiyon arteriyel düştüğü anda, darlık bölgesinden geçen kan miktarı ihtiyacı karşılayamayacak kadar kritik seviyeye düşebilir. Kardiyopulmoner bypassa girilen bir hastada beynin oksijene en çok ihtiyacının olduğu safhanın ısınma safhası olduğu bilimsel çalışmalarda gösterilmiştir. Bu nedenle kardiyopulmoner bypassa girecek hastalarda ya bundan önce, yada kardiyopulmoner bypassa girildikten ancak ısınma perioduna geçmeden önce bu darlığın ortadan kaldırılması gerekir.
Günümüzde koroner bypass ile aynı seansta (unstable anginalı hastalar için )yapılan karotis endarterektomilerde veya önce karotis endarterektomi, daha sonra CABG (staged operation) prosedürlerinde karotis endarterektomi endikasyonları kısaca aşağıdaki gibidir:

Semptomatik (geçirilmiş feç ve tama yakın düzelmiş nörolojik tablo; Transient iskemik atak (kalıcı değil, birkaç dakika süren nörolojik fonksiyon bozukluğu); amaurosis fugax (geçici körlük), reversible iskemik nörolojik defisit (RIND: birkaç saat sürebilen nörolojik fonksiyon bozukluğu) ve karotis arterlerin birinde ya da ikisinde >%50 yi aşan darlık . Hastanın ameliyat öncesi son 2 ayda bu şikayetleri olduysa, ameliyatta Karotis arterine de müdahale edilmesi gereklidir. Bu yapılmadan gerçekleştirilen “yalın” koroner bypass olgularında %20’ye kadar ulaşan felç oranları bildirilmektedir.
Şikayeti olmayan, %80 üzerinde Karotis darlığı, uzunluğu 4 cm yi aşan yumuşak, ülserli, “komplike” plak yapısı da Karotis artere müdahale endikasyonudur.

Ameliyatta Karotis arterlerde arterin içindeki dolaşım klemplerle durdurulur, beyin tarafında yeterli basınç varsa, karşı taraf veya Vertebral adını verdiğimiz ense bölgesinden gelen kan akımı beynin ihtiyacını karşılamaktadır ve işleme devam edilir. Damarın iç kısmında darlık yapan bölge temizlenir (endarterektomi), gerekiyorsa bir yama kullanılarak arterin açılan yeri hava çıkartıldıktan sonra dikişlerle kapatılarak tekrar normal yolla dolaşıma açılır.
Klemp konulduktan sonra beyin tarafındaki Karotis arter kısmında ciddi basınç düşmesi varsa, hastanın beyin dolaşımını yeterli seviyeye taşımak için “shunt” adını verdiğimiz, plastik borular “kanın geldiği ve gideceği arter arasına” yerleştirilir ve kan dolaşımına devam edilirken endarterektomi işlemi gerçekleştirilir.
Genellikle tıkanmış Karotis arterinde hızla incelme görüldüğü için kKarotis endarterektomi yapılamaz. Hastanın beyin anjiyografisinde beyin içindeki Karotis arter kısmı sağlamsa buraya Safen venle bypass yapılabilir. Bu işlemler cerrahın tercihine göre hastanın koroner bypass ameliyatına başlamadan yapılır, işlem bitirilip Karotis dolaşımı normal haline getirildikten sonra koroner bypass işlemine geçilir.

Bir alternatif teknik te; kalp – akciğer makinesiyle dolaşıma girilip soğumanın beyin dokusu üzerindeki “korunma” etkisinden faydalanma ilkesine dayanır ve 26-28 derece C ısıda yapılır. Düşük ısı nedeniyle genellikle shunt gereksinimi olmaz.
Nörolojik şikayetleri olmayan 65 yaş üstü her hastada, nörolojik şikayeti olanlarda veya periferik arter hastalığı, sol ana koroner hastalığı olan her hastada değerlendirme için karotikoverterbral arteriyel sistem renkli doppler ultrason (duplex scanning) tetkiki koroner bypass ameliyatı öncesinde yapılmalıdır. Ultrasonik olarak arter duvarını, doppler özelliğiyle akım karakterlerini incelemekte çok pratik, ucuz ve çok yüksek tanı değeri olan bir tetkiktir.
Karotis arter darlığında filtreli stent yöntemiyle başarılı invazif radyolojik müdahaleler de bildirilmektedir ancak bu olgular seçilmiş hastalar üzerindedir ve orta-uzun dönem sonuçlarının cerrahi endarterektomi sonuçlarından çok daha kötü olduğu kanıtlanmıştır. Stent uygulanan olgularda yeniden daralma gelişirse, endarterektominin teknik açıdan ileri derece güçleştiği göz önüne alınmalıdır ve stent girişimlerine daha temkinli yaklaşılmalıdır. Sonuçta o bölgeye yerleştirilen stent damarın tabakalarının içine girer ve eğer darlık ortaya çıkarsa stentle birlikte endarterektomi yapmak son derece güç ve riskli bir durum yaratır. Oysa koroner stentlemelerde durum böyle değildir, stent içinde darlık oluşursa stentin bittiği yere bypass rahatlıkla yapılabilir. Karotis stenlerinin bittiği yer ise genellikle kafatasının içindedir ve bypass işlemi kolay olmayacaktır.
Müdahale endikasyonu olan Karotis arter darlığında “cerrahi endarterektomi” günümüzde Class IA endikasyonudur ve tecrübeli ellerde %3’ün altında felç komplikasyon oranıyla gerçekleştirilmelidir. Uzun dönemde nüks oranı 10 yıl için %10’un altında olup pek azında 2. bir müdahale gereksinimi ortaya çıkar.

Karotis arter eksplorasyonu; Arteria Carotica Interna (A.C.I.) beyin içine giden ana beyin arteridir, Arteria Carotica Externa (A.C.E.) başlıca göz küresi, tiroid gibi organları besler, Arteria Carotica Communis (A.C.C.) bunların ana gövdesi olup sağ kol arteriyle birlikte Aorttan çıkan Arkus ilk dalını (Brakiosefalik Arter) oluşturur. Ameliyatın bitirilmiş hali; yapılan endarterektomi sonrasında Safen yama kullanılarak <3mm lik çap nedeniyle operasyon esnasında A.C.I ve A.C.E. girişleri genişletilmiştir (T.Oğuş ;2010)

Geçirilen Myokard Enfarktüsü Komplikasyonları
Myokard Enfarktüsü, kalbe ait bir bölgede bulunan kas dokusunun, kendisine kan getiren koroner arterin tıkanması sonucu ölmesini ifade eder. Ölen kas dokusu büyük olduğunda kalpte “mekanik problemler” ortaya çıkar. Buna göre başlıca 4 grupta bu mekanik problemler incelenir:
Sol karıncık yırtılması (rüptür): Ölen kas dokusunun kalp kasılması esnasında kalp içinde oluşan basınca mukavemet gösteremeyerek dışarıya yırtılması durumudur. Rüptür, kalbin içinde bulunduğu kılıfın (Perikardium) içine olur. Rüptür gelişir gelişmez Perikardiumun içine süratle kan dolar, kalp kılıfın içine dolan basınçlı kanla sıkışır, kalbin gevşeme periodunda kalbi sıkıştıran bu kan, kalp içine kan dolmasına engel olur ve hasta ameliyata alınmaz ise dakikalar içinde kaybedilir. Günümüzde çok nadir görülen bir komplikasyondur.
Sol Karıncık Anevrizmaları: Enfarktüs sonucunda ölen kas kitlesi zamanla incelerek, iyileşme döneminde yerini yarı esnek, beyaz renkli bir bağ dokusuna bırakır. Kalbin kasılması esnasında harap olmuş bu bölge, kasılmaya iştirak edemediği gibi, incelip mukavemetini yitirdiği için, kalp içi basıncının artışıyla dışa doğru ters (paradoks) bir hareket yaparak, kalbin içinde kan kalmasına neden olur, kalbin gerekli miktarda kanı pompalamasına mekanik olarak bir engel yaratır. Anevrizmalar kalbin tıkanan koroner arterine göre ön, arka veya alt yüzlerinde oluşabilir. Anevrizma büyükse, ritm bozukluğu yaratıyorsa ve kalbin fonksiyonunu bozuyorsa ameliyatla çıkarılması gerekir (Anevrizmektomi ameliyatı). Anevrizma kronik bir olaydır ve bir anevrizmanın “gerçek anevrizma” olarak isimlendirilebilmesi içim enfarktüsün üstünden 6-8 hafta geçmiş olmalıdır. İntraoperatif olarak kalbin anevrizmatik bölgesinde dokunun inceldiği saptanırsa, cerrahi olarak ölü bölge çıkartılır ve sağlam kas kitleleri karşılıklı dikilerek kalpte oluşan açıklık kapatılır. Bazen hastada 1-2 hafta içinde karıncık rüptürü gelişir ancak fazla kanama olmaz, perikard boşluğuna dökülen kan orada pıhtılaşarak daha fazla kanamaya engel olur. Burada oluşan cep içine her kalp kasılışında kan girer, kalp gevşediğindeyse bu cep içine giren kan tekrar geriye Sol karıncığa döner; bu duruma da “yalancı anevrizma” adı vermekteyiz. Bu son durum da oldukça nadir görülmektedir. Gerçek anevrizmalar da gitgide enfarktüs hastalarında zamanında müdahale olanakları geliştikçe daha seyrek görülür durumlar olmaktadır.

İnterventriküler Septum Rüptürü (Postenfarkt Ventriküler Septal Defekt): Sağ ve Sol karıncıklar, interventriküler Septum dediğimiz yaklaşık 1cm kalınlığında bir kas dokusu tarafından birbirinden ayrılmıştır. Normal bir erişkinde Sağ karıncıkta maksimum basınç 25 mmHg, Sol Karıncıkta ise 120 mmHg kadardır. Aralarındaki bu büyük basınç farkı nedeniyle yırtılmaya ve sol karıncıktan sağ karıncığa birdenbire gelişen büyük bir geçiş yaratır. Akciğerdeki kan dolaşımının dakikalar içinde birkaç katına çıkması, artan basınç nedeniyle hastayı akciğer ödemine sokar ve hasta oksijenlenme yetersizliği ile kaybedilir. Başlangıcı yakalanabilen hastalarda intraAortik balon pompası ve solunum cihazına bağlanmayla birkaç saat ya da gün boyunca yaşatılabilir, hasta acilen ameliyata alınmadığı takdirde nadiren hayatta kalabilir.

Papiler Adale disfonksiyonu veya rüptürü: Papiler adaleler Sol karıncıkla Sol kulakçık arasındaki Mitral kapağın kal içine tutundukları kas demetleridir. İki ana demetten çıkan kas dokuları Mitral kapağa “korda” dediğimiz ipliksi bağ dokularıyla bağlanır, kalp kasıldıkça papiler adaleler de kasılarak Mitral kapağın her iki yaprağını kalbin içine doğru çekerek kulakçıklara doğru sarkmasına engel olur. Papiler adalelere giden kanın azalması ya da kesilmesi, bu kas demetlerini artık hareketsiz bırakır ve Mitral kapak kalbin her kasılışında kulakçığa doğu sarkarak şiddetli kapak yetmezliğine neden olur. Kalbin Aort içine pompalaması gereken kan her kasılışta sol Karıncıkta Sol Kulakçığa kaçar ve bir sonraki gevşeme döneminde kalbin içine dolarak aşırı kalp doluşuna neden olur. Sol karıncık kendisine gelen bu kadar çok kanı pompalayarak Aorta içine atamadığı için, sol kulakçığa ve Akciğer yatağına kan yığılır, hastayı Akciğer ödemine sokar ve gelişen oksijen yetersizliği nedeniyle hasta saatler-günler içinde kaybedilir. Papiler adalelerin kasılamamsı disfonksiyon, yani fonksiyon bozukluğu, beslenemesi sonucunda kalbe bağlandığı yerden kopmasına da papiler adale rüptürü diyoruz. Bahsi geçen akciğer ödemi, özellikle “rüptür” durumunda dakikalar içinde hastanın ölümüne neden olabilir.

Postinfarkt Apikal VSD ve Anterolateral- apikal enfarktüs (*) oluşumu; VSD için internal PTFE (Poly Tetra Fluoro Ethylene) patch (yama)-kalbin açıldığı apeks kısmında görülmekte Siyah ok); Sol karıncık açılmıştır ve anevrizma, doku çıkarılması yapılmadan (exclusion tekniği) sol karıncık duvarları uç uca kapatılmaktadır. Konulan dikişler, son derece hassas olan yeni enfarktüslü dokuyu yırtmaması için Teflon dokuma şerit materyal ile desteklenmektedir (sarı oklar). Hasta ön duvar enfarktüsünün 11. Günündedir, ani detoriorasyon gelişmiş, yapılan EKO ile teşhis konmuş, intraAortik balon pompası takılarak kısmen stabilize edilen hasta, anjiyografi yapılmadan operasyona alınmış ve hastanın hayatı kurtulmuştur. (T. Oğuş 1998)
* Ölü doku bu safhada gözle görülebilse bile “anevrizma” olarak adlandırılmamalıdır. Hastanın hasarlı alanını besleyen LAD’nin tıkalı olduğu ve ona ameliyat içinde ayrıca bypass yapıldığı için, operasyona dek canlılığını koruyan hücreler kana kavuştuğunda tekrar kasılmaya iştirak edebilecektir. Bu nedenle dokularda “ölü olarak” nitelendirilerek dokuları çıkarmak doğru olmaz, ayrıca böylesi bir çıkartma işlemi, ameliyat içinde durdurulamayan kanamalara da neden olabilir. Nitekim bu hastanın ameliyat sonrası 1. Ayında yapılan Ekokardiyografisinde ön duvarın “bir ölçüde” kasılabildiği görülmüştür (LVEF %40; normal değer %60 ve üstüdür ancak bu durum hastanın hiç şikayetsiz yaşayabilmesine olanak sağlamıştır).

Postenfarkt VSD onarımın tamamlanmış hali, iki Teflon şerit arasına bir şerit daha konulmuş ve ikinci bir sıra dikişle açılan karıncığın duvarları birleştirilmiştir. Tıkalı LAD’e yapılmış olan Safen ven Greft Bypass’ı sağ alt köşede gözlenmektedir (mavi ok).