Koroner bypass ameliyatları bölümünde, dünyada yapılan ilk koroner bypass ameliyatının çalışan kalpte, LIMA adını verdiğimiz göğüs atardamarının, kalbin en önemli koroner arteri olan LAD’e ağızlaştırılarak yapıldığına değinmiştik. 1964 yılında S.S.C.B’ de Kolessov tarafından yapılan bu ameliyat, bundan bir yıl sonra A.B.D’de Favoloro tarafından bacaklardan alınan Safen veniyle (toplardamar) yapılmış ve geniş serilerle dünyaya duyurulmuştur.

Bundan yaklaşık 11 yıl önce J. Gibbon tarafından Kalp-Akciğer makinesinin icadı, geçen bu süre içinde gelişerek yaygınlaşmış ve çalışan kalpte yapılan ilk koroner bypass uygulamalarından birkaç yıl sonra yerini tamamen kalp-akciğer makinesiyle yapılan tekniğe bırakmıştır. Bundan sonra da koroner bypass ameliyatı, yüz güldürücü sonuçlarıyla dünyada en çok yapılan ameliyat haline gelir…

1990’lı yılların başlarında çalışan kalpte koroner bypass tekniği, tekrar uluslararası bildiri ve makalelerle gündeme gelmiştir. Açık kalp ameliyatı için risk oluşturan hastalarda alınan tatmin edici sonuçlarla tekrar uygulanmaya alınan bu ameliyat tekniği, 1992 yılında ülkemizde ilk kez Ankara Yüksek İhtisas Hastanesi Ekibi tarafından başlatılmış, bundan kısa bir süre sonra da Koşuyolu Grubu, çalışan kalpte koroner bypass tekniğini İstanbul’da başlatmıştır. 1995 yılında bitirdiğim Kalp ve Damar Cerrahisi İhtisasımın Uzmanlık Tezi konusu “çalışan kalpte Koroner Bypass” tır.

Koroner bypass ameliyatının ilk örnekleri: solda sol kol atardamarının (Subklavien Arter) uzun bir dalı olan LIMA (left Internal Mammary Artery) LAD (left Anterior Descending) dediğimiz kalbin en önemli koroner arterine bypass edilmiştir. Sol kol arteri içinden gelen kan LIMA yoluyla LAD’ e alternatif bir yoldan kan ulaştırmaktadır. Sağdaki çizimde bacaklardaki venlerden (Safen Ven) alınan bir parçayla kalbten çıkan ana atar damarı (Aort) ile LAD arteri arasında köprü kurulmuştur (Aorto-koroner bypass). Aorttan Safen Ven yoluyla alınan kan, başlangıç yerinde darlık bulunan LAD arterine alternatif bir yoldan kan ulaştırmaktadır.Her iki şekilde de LAD arteri ileride tıkanacak olursa uç kısmına kan gitmeye devam edeceği için hasta kalp krizi geçirmeyecektir.

Açık Kalp Ameliyatı: Kalp-akciğer makinesi kullanılarak yapılan kalp ameliyatlarının tümünü kapsar. Önce hastaya “Heparin” adı verdiğimiz çok güçlü bir kan sulandırıcı ilaç uygulanır. Sağ kalbe dönen kirli kan, sağ kulakçığa yerleştirilen bir kanül vasıtasıyla rezervuara alınır, filtre edilerek partiküllerden arındırılır, Oksijenatör dediğimiz özel bir odacıkta Oksijenlendirilir, Karbondioksiti atılır ve bir pompa vasıtasıyla Aorta pompalanır. Bu arada vücut dışında dolaşan kan ısıtılıp-soğutulabilir de… Dolaşımın tümü Kalp-akciğer makinesi tarafından yerine getirilirken, çıkan Aorta bir klemp konularak kalp tamamıyla dolaşımdan ayrılır, klempin kalbe bakan kısmından koroner ağızlarının olduğu Aort bölgesine “kardiyopleji” dediğimiz bir solüsyon verilerek kalbin durması sağlanır. Bundan sonra da koroner bypass, kapak değişimi vs. hangi işlem yapılacaksa yapılır, işlem bitişinde Aortta bulunan klemp alınarak kalp tekrar dolaşıma açılır, kalbin bir süre çalışıp kendisini toparlamasından sonra yavaş yavaş dolaşım kalbe devrilerek pompa durdurulur.

Şematik Olarak kalp-akciğer pompasının uygulanışı. Sağ kalbe yukarı ve aşağıdaki Vena Kavalardan gelen kirli kan her ikisine de konulan kanüllerle veya Sağ kulakçığa (RA) konulan tek bir kanülle rezervuara alınır, filtre edilir, oksijenatörle oksijenlendirilir ve genellikle Çıkan Aorttan atardamar sistemine pompalanır. 

Şematik olarak kalbin kalp-akciğer makinesinde dolaşım devam ederken çıkan Aorta kros klemp uygulanarak dolaşımdan ayrılması ve kalbin durdurulmasını sağlayan kardiyoplejinin uygulanışı.

Kalp durdurulduktan sonra, kalbin üzerinde bulunan hasta damarlar, darlık yerleri ve bypass yapılacak alanları belirlenerek ameliyata başlanır. Bu esnada koroner arterlerin içinde kan akımı da olmadığı için, görüş alanı nettir, ameliyat sahası hareketsiz ve temiz olduğu için, kaliteli bir dikiş hattı oluşturulmaması için hiç bir neden yoktur. Bu şekilde arterioplasti, endarterektomi, jump veya sequential bypass gibi ileri derecede hassasiyet gerektiren ameliyatlar, durağan şartlar altında rahatlıkla yapılabilir. Burada hastanın karşılaşabileceği 2 önemli sorun vardır. Bunlardan ilki kalp-akciğer makinesinin doku reddine benzer bir immünolojik, hematolojik bozukluk yaratmasıdır, ikincisi de durdurulan kalbin dolaşımı da durduğu için güç kaybı yaşar.
İmmünolojik yanıt hastadan hastaya değişken olmakla birlikte, özellikle bazı organlarında ameliyat öncesinde de ciddi problemler bulunan hastalarda, bu organlara ait daha ciddi yetmezlik tablolarının oluşabilmesidir. Üstelik bu durumlara sadece organ fonksiyon bozukluğu olan hastalar değil, az da olsa, organları ameliyat öncesinde bir problem göstermeyen hastalar da yakalanabilir. Fonksiyon bozukluğunun derecesinin nasıl oluştuğu, normal inanların bundan neden etkilendiği pek bilinmemekle birlikte, neye bağlı olduğu gayet iyi bilinmektedir: Kalp-akciğer pompasına…
Aortta kros klemp varken kalpte gelişen fonksiyon kaybı da ameliyat öncesinde ileri derecede zayıflamış kalp fonksiyonu olan hastaları ciddi olarak riske sokmaktadır.
1992’den beri çalışan kalpte koroner bypass ameliyatının açık kalpte yapılanlara göre avantajları sayılırken, elbette kalp-akciğer makinesine bağlı komplikasyonlardan uzak kalınması ilk sırada savunulmaktadır. Oysa çalışan kalpte de yapılsa, yine belli oranlarda böbrek yetmezlikleri, hepatik, hematolojik ve pulmoner komplikasyonlar yaşanabilmektedir. Fark, bu oranların kalp-akciğer pompası kullanılarak yapılan koroner bypass ameliyatlarına göre hissedilir bir şekilde az görülmesidir. Yabancı bir kalp cerrahının deyişiyle “çalışan kalpte yaptığım koroner bypass’lı hastayla, açık kalpte yaptığım bypass’lı hastayı görür görmez ayırt ederim; bu fark, hastanın görüntüsünden doğan, sezgisel olarak farkedilecek bir farktır”. Bizim kanımıza göre bu fark belki ilk bir-iki günde “gözle görülebilir”. Aradan seneler geçtikten sonra, birisinin greftleri diğerinden daha fazla oranda tıkanıyorsa, bizce esas fark buradadır, bu da “sezgisel” değil, “matematiksel” bir farktır, sonuç ise bilimsel bir kanıttır.
Klasik koroner bypass (yani sadece greftle koroner arterin birbirine anastomozu) dışındaki bu tür ileri teknikleri çalışan kalp üzerinde uygulamak bazen mümkün, bazen çok zor, bazense imkansızdır. Bunların sebeplerine değinelim:

• Kalp çalışırken her ne kadar stabilizatör dediğimiz hareketi önleyici aletler geliştirilmişse de, ortalama 1-1,5 mm çapındaki artere birbirine aynı yakınlıkta ve derinlikte dikişler koymak, duran bir kalp üzerinde olduğu kadar kolay değildir. Son yıllarda binlerce hasta üzerinde yapılan kontrol anjiyografilerde koronerlere dikiş konulan yerlerde darlıkların ve greftlerde erken tıkanma sıklığının “çalışan kalpte bypass” yapılan hastalarda daha sık olduğunu göstermektedir.
• Kalp çalışırken, “kalbi yerinden kaldırmadan” sadece LAD ve Sağ koroner artere ve bunlara yakın yan dallarına müdahale etmek mümkündür. Yüksek lateral, posterolateral ve Cx koroner arter sistemlerine kalbi yukarıya kaldırmadan müdahale edilemez ve her hasta bu kalbin kaldırılma eylemini rahatlıkla tolere edemez. Özellikle arka duvar enfarktüsü geçirmiş hastalari kalbi ileri derecede büyük hastalarda kalbin bu kaldırılma işlemi esnasında şiddetli mitral yetmezliği gelişebilir, bazen Vena Kavaların Sağ Kulakçığa girdiği yerler katlanarak, kan gelişini engeller ve hastanın tansiyonu düşer. Geliştirilen stabilizatörlerle bu istenmeyen durum sadece “kısmen” önlenebilmektedir.

• Koroner arterler, kalp çalışırken açıldığında, içlerinde elbette kan dolaşımı vardır ve bu dolaşımı durdurmak; ameliyat sahasından uzaklaştırmak gerekir ki, arterin içi görülerek bu hassas cerrahi yapılabilsin. Bunun için 1970 yıllarından bu yana geliştirilen “koroner shunt” dediğimiz ince silastik borular kullanılır. Koroner arter açılır, kanama sürerken, uygun ölçüdeki shunt, koroner açıklığın iki ucuna yerleştirilerek koroner dolaşımını devam ettirecek düzenek kurulur. Shun’ın iki ucu armut şeklinde olduğu için genellikle kan sızmaz, sızıntı olacak olursa Shunt kenarlarından kan sızmaması ve shunt’ın yer değiştirmemesi için her iki ucuna korner arteri çepeçevre sararak sıkıştıracak şekilde dikiş dönülür ve sıkılır. Bu işlemler koroner arterin hem içindeki hassas “endotel” dokusunda, hem dışında koroner damarın kendisini besleyen mikroskopik düzeyde “damarı besleyen damarlarda” (Vazovazorumlarda) hem de koroner arterin bağ dokusu ve kas liflerinden oluşan orta tabakası “mediada” harabiyet yaratır. Geç dönemde bu harabiyetin iyileşmesi sırasında hücre büyümesi kontrolden çıkarak darlıklara, tıkanıklıklara neden olabilir. Bu durumu önlemek için biz koroner arterin sadece basınçla kan gelen “başlangıç kısmına” bir “bulldog klemp” yerleştiriyoruz ve kalan sızıntı şeklindeki kanamayı serumla yıkayarak veya gelen kan çok çok fazlaysa CO2 gazı üfleyerek bertaraf ediyoruz. Koronerin içindeki bu endotel dokusunun, üflenen CO2 gazıyla dahi, ciddi şekilde zedelendiğini gösteren mikroskopik çalışmalar mevcuttur.

• Shunt kullanılmadığı zaman koroner arter açıldığı anda o koroner arterin beslediği kas kitlesinde “kansız kalma” durumu söz konusudur. Bir nevi enfarktüs başlangıcı olarak kabul edebilecek bu durum, cerrahın acele olarak greftle koroneri birbirine dikmesi (anastomoz) gerekir. Genelde durmuş bir kalpte 5-6 dakika alan bu dikiş süresi, çalışan kalpte görüntü ve pozisyon bozukluğu, hareket olması ve kanama nedeniyle birkaç dakika daha uzun süre alabilmektedir. Özellikle Sağ koroner bypasslarında sıkça gördüğümüz gibi, koroner arterin kısa bir süre de olsa cerrah tarafından tıkanması, koroner rezervi azalmış hastalarda tansiyon düşmesi, kalp blokları ya da ventriküler fibrilasyon gibi hiç istenmeyen durumlar yaratabilir. Kalp yukarı kaldırıldığında da olası Mitral kapağının yetmezliği, tansiyonun düşmesine, ventriküler fibrilasyona ve akciğer ödemine neden olabilmektedir.

• Çalışan kalpte yapılsa da serbest olarak kullanılan greftlerin (safen veni ve radyal arter gibi) koronere kanı taşıyabilmesi için bu kanı alacağı bir yere bağlanması gerekir. Bu yer, “Koroner Kalp Hastalıkları ve Koroner Bypass Ameliyatı– özel durumlar; kireçlenmiş-sertleşmiş Aort” bölümünde detaylı olarak anlatıldığı gibi; Asandan (çıkan) Aorttur. Ameliyat bu kez çalışan kalpte yapıldığına göre, hastaya “kros klemp” konulmamaktadır ancak çıkan aorta çok daha fazla zarar verme potansiyeli bulunan “side biting klemp” kullanılır. Yapılan çalışmalarda hele de birden fazla; defalarca çıkan aorta uygulanan side biting klemp uygulamasının, hastada felce neden olma olasılığını kros klempe göre çok daha fazla artırdığını göstermektedir. Koroner bypass ameliyatlarında oluşabilen felç ya da önemli beyin hasarlarının %80’den fazlasını Asandan Aorttan kaynaklanan plaklar, kireçlenmeler Aorttaki kalınlaşmalar olduğu bilinmektedir. Ayrıca bu side biting klempin kullanılması, aortun kendisinde de yırtılma ve diseksiyonlara yol açabilmektedir.

• Çalışan kalpte koroner bypass tekniğinde, her ne kadar yapılacak koroner bypass sayısı sınırlı değilse de, 6-7-8 damar gibi yüksek sayılara çıkmak, çalışan kalpte koroner bypass ameliyatının ortaya koyduğu “daha kısa ameliyat süresi” kavramını alt-üst eder. Her bypass için ayrı yerlere yerleştirilen stabilizatörler, zaman zaman tansiyonun toparlanabilmesi için kalbi dinlendirme molaları derken, kalp üzerinde geçirilen süre saatlerce süre alabilir, açık kalpte kanülasyon-pompaya bağlanma için harcanan sürenin birkaç katı, bu şekilde kaybedilebilir.

Tüm bunlardan dolayı çalışan kalpte Koroner bypass işlemini “her koroner hastası için” değil, “seçilmiş” koroner hastaları için kullanılmasını doğru buluyoruz. Korner yapısının müsait olduğu, çalışan kalpte koroner bypass tekniğinin uygulanmasının, açık kalp ve kros klemp tekniğine göre avantajlı olduğu durumlar aşağıda özetlenmiştir.

• Açık kalp şartlarının yüksek risk oluşturduğu hasta grubu
• İleri kalp yetmezliği,
• Geçirilmiş felç ve ağır sekel varlığı,
• Kompanse/dekompanse; ortaya konulmuş böbrek yetmezliği (Serumda Kr >2,2),
• Aktif sistemik enfeksiyonlar (kronik aktif hepatit, Tüberküloz, AIDS vb.)
• Karaciğer yetmezliği ve kanamaya meyil (diatez),
• İleri akciğer hastalıkları (restriktif veya obstrüktif),
• Kan nakli kontrendikasyonları ve kan naklinin istenmeme durumları (reaktif hastalar ve Yehova şahitleri),
• Henüz tedavisi yapılmamış, açık kalp sonrası şiddetlenmesi beklenen Kanser hastalığı,
• Ameliyatı veya stentlemesi mümkün olmayan koronerlerdekine ilave beyin damarı darlık/tıkanıklıkları (örneğin Karotis arter Sifon lezyonları),
• İleri yaşta demans gibi senil, degeneratif ve progresif kognitif fonksiyon bozuklukları (bu hastalar için koroner bypass operasyonu da tartışmalıdır),
• Koroner arter+periferik arter girişiminin aynı seansta yapılmasının hastaya avantaj getirdiğinin düşünüldüğü durumlarda çalışan kalpte koroner bypass tercih edilebilir.
• Açık kalp için risk oluşturmayan ancak RCA, LAD, Major OM gibi kalbin ulaşılması ve bypass edilmesi kolay, çapı müsait, az sayıda ve az yaygınlık gösteren koroner arter hastalarında, cerrahın tercihine göre “çalışan kalpte koroner bypass” yapılabilir. Hasta da bu konuda istekli olabilir; yapılacak işin fayda ve muhtemel zararları hekim tarafından ayrıntılarıyla hastaya anlatılmalıdır.
• Çalışan kalpte Koroner bypass ameliyatının “yapılabilmesi” için de önemli kriterler vardır.
• Az sayıda, bir damar üzerinde birden fazla yerde darlık olmayan, nispeten daha iyi koroner arter çapına sahip hastalar, stent uygulanmasına müsait olmadıkları veya geçirilmiş stent ve tekrar darlıklar gelişmesi durumunda çalışan kalpte bypass’a aday olabilirler. Stent uygulanabileceği için zaten bu hastalar yaygın damar hastaları değildir.
• Kalpte ilave olabilecek bir girişim gerektiren hastalığın bulunmaması (kapak, kalp anevrizması, aort genişlemesi vs).
• Sertleşmiş, kireçlenmiş çıkan Aort varlığında proksimal anastomoz için Aort asla kullanılmamalıdır; LIMA veya RIMA’ya proksimal anastomoz yapılırsa, bu kez de LIMA ve RIMA’nın açıklık oranları etkileneceği için bu şekilde bir operasyona da temkinli yaklaşılmalıdır. Hasta çok damar hastasıysa, kalp-akciğer makinesine bağlanarak kamplet bypass yapılmalı, greftlerin Aort üzerindeki proksimal bağlantıları da literatürde tarafımızdan tarif edildiği gibi Aorta klemp konulmadan gerçekleştirilmelidir (Oğuş N.T., H. Oğuş, T. Yıldırım, Ö. Selimoğlu, M. Başaran, “An Alternative Technique of Proximal Anastomosis in Patients with an Atherosclerotic Ascending Aorta.” Heart Surg Forum 9(6):E 846-848 (2006)).
• Sertleşmiş, kireçlenmiş çıkan Aort varlığında LAD’e LIMA, RCA’e RIMA uygulanarak Cx artere müdahale edilmeyebilir; bu işlem operasyon sonrası Kardiyoloji tarafından Cx sistemine stent konularak tamamlanmalıdır (Hibrid revaskülarizasyon). Cx istemindeki darlıklar stentle açılamayacak gibiyse, hastada eksik, yani “inkomplet revaskülarizasyon” yapılmamalıdır. Unutulmamalıdır ki Cx, kalbin 3 ana atardamar sisteminden biridir ve tıkandığı zaman, diğer iki damarı açık olsa da, hasta ölümüne yol açabilir. Bu tür hastalarda az önce bahsettiğimiz teknik uygulanmalı, eğer bu durum da hasta için yüksek risk oluşturuyorsa, çalışan kalpte Cx sistemine bypass yapılarak proksimal anastomozu, LAD için kullanılan LIMA’ya yapılmalıdır.

Çalışan kalpte koroner bypass, kalp-akciğer makinesine girdiği taktirde “şifa bulamayacak” hasta grubunda, kimsenin reddedemeyeceği kadar yüksek fayda sağlayabilen bir tekniktir. Hem yukarıda bahsi geçen hastaların, hem de bu hastaların tüm sorumluluklarını yüklenen Kalp ve Damar Cerrahlarının bir nevi “kurtarıcısı” olarak “gereğinde” başvurulacak en önemli ameliyat tekniklerinden birisidir.
Her durumda olduğu gibi, bunun da gerekli-gereksiz ayırımının yapılması, cerrah açısından da, hastalar açısından da en önemli faktördür. Gereksiz yere yapılan her işlem, hasta için üstlenilmemesi gereken “gereksiz” bir risktir. Koroner bypass ameliyatının ilke ve endikasyonları, son 50 yıl içinde yüzbinlerce hasta üzerinde alınan sonuçlara göre belirlenmiştir. Buna göre de endikasyonu olduğunda “çalışan kalpte koroner bypass” fevkalade sonuçlar verebilen çok iyi bir teknik olarak; ancak sadece “hastaların bir kısmında uygulanmak üzere” yerini almaktadır.
Bizim çalışan kalpte koroner bypass deneyimimiz, ihtisas yıllarımızın ortalarına; yaklaşık 22 yıl öncesine dayanmaktadır. Gerek geçmişimizin İstanbul’da ilk olarak bu tekniği uygulayan İhtisas hastanesinden gelmesi, gerekse ihtisas tezi olarak konunun en ince ayrıntısına kadar tarafımızdan incelenmiş olması ve başarıyla uygulamasını gerçekleştirdiğimiz yüzlerce olgu, bu konuda tarafımıza “söz sahibi” olabilme yetkisi tanımaktadır. Kliniğimizde uygulanan çalışan kalpte bypass tekniği, açık kalp tekniğiyle koroner bypass uygulanan olguların ancak %10’unu oluşturabilmektedir. Çalışan kalpte koroner bypass tekniğiyle ameliyat ettiğimiz hastaların tümü, yukarıda belirttiğimiz kriterlere uymaktadır ve zaman geçtikçe; kardiyolojik girişimlerin az sayıda damarlarında hastalığı olan bu hastalarda daha faal hale gelmesiyle; sayılarında ciddi şekilde azalma gerçekleşmektedir. Stent teknolojisi geliştikçe, bu oranın daha da azalacağı kanısındayız.
Gelecekte çalışan kalpte koroner bypass tekniği, özellikle “minimal invaziv” dediğimiz estetik kaygısı ağır basan ameliyatların teknik tercihi haline gelecek bir girişimdir. Günümüzde bile bu durum, artan estetik ameliyatlarla gözle görülür bir gelişme içindedir.
Robotik cerrahinin ilerlemesiyle, gelecekte pek çok hasta, yüksek sayıda hasta damar sayısı olsa bile “minimal invaziv ve çalışan kalpte” tekniklerle ameliyat edilecektir öngörüsündeyiz. Robotik cerrahi, ileri dönemlerde hem kardiyolojinin stent uygulanan “az damar hastalığı “olgularını, hem de klasik açık kalp cerrahisinin “çok damar olgularını” hedef alan bir teknolojik gelişme içindedir.