AORT DİSEKSİYONU ve AORT ANEVRİZMALARI

Tanım

• Aort duvarı içte intima, ortada media ve dışta adventitia adını verdiğimiz 3 ayrı tabakadan oluşur. Ortadaki media tabakası esas yükü taşıyan yoğun elastik ve kollajen lifler içeren bağ dokusundan ve spazm oluşturmakta görevli kas demetlerinden oluşmaktadır. Kalbin her kasılışında kalp içindeki kan Aortaya pompalanır; Aort kanı içine alırken gerilerek şişer ve kalp gevşediğinde Aort kapağı kapanarak başta Aort dokusu olmak üzere tüm atardamarlardaki elastikiyet sebebiyle içlerindeki kan dolaşıma pompalanmaya devam eder. Bu gerilme ve gevşeme devinimi, Aort ve diğer atardamarlar için sürekli ve yorucu bir faaliyet olduğu için, özellikle içlerindeki bağ dokusunun sürekli yenilenmesi; yani bir yandan eskiyen kırılan liflerin ortadan kaldırılması, bir yandan da kan basıncına dayanabilmek ve dokuya elastikiyet sağlayabilmek için yeniden yapımı gerekir. ,

Aort (çizim): Kalpten vücuda pompalanan tüm kanı taşıyan ana arter (atardamar). Kalpten çıkışta asandan (Ascending) Aort, kol ve beyin damarlarını verdiği yerde arcus Aortu (Aortic Arch), arcustan sonra desandan (Descending) Aort ve karın içinde karın Aortu (Abdominal Aorta) adını alır, daha sınra karından kasıklar seviyesinde çıkarak bacak arterleriyle son bulur. Sağda Aort duvarı kesiti ve oluşumunu yapan 3 tabaka: Dıştan içe adventitia, Media ve Intima.

Şekil: diseksiyonun oluşumunun şematik resimlemesi: Aortun 3 tabakasının ortasında yer alan Media kısmının yırtılması ve diseksiyon başlangıcı; kan basıncıyla kalbin her kasılışında yırtık her iki yöne doğru ilerlemeye devam edecektir.

• Aort çapının patolojik boyutlarda artmasına “anevrizma” adı veriyoruz.
• Yaşla birlikte bu bağ dokusu liflerinin yıkımı aynı hızda giderken, “yeniden” yapımı aksamaya başlar, bu her sağlıklı bireyde meydana gelen bir durumdur. Bu bağ dokusunun azalması öncelikle Aortun elastisitesini, daha sonra da kan basıncına karşı gösterdiği direnci yitirmesine neden olur. Sonuç olarak Aort çapı, zayıflığın belirgin olduğu yerde daha fazla olmak üzere yaşla birlikte tedrici olarak artmaya başlar ancak yaşla birlikte damarlarda sertleşme de husule geldiği için bu genişleme sağlıklı bireylerde patolojik boyutlara ulaşmaz.
• “Hasta bireylerde” Aort dokusundaki bağ liflerinin yapımında görevli enzimler iyi çalışmıyorsa, patolojik sınırlara ulaşan genişleme çok erken yaşlarda ortaya çıkabilir, hatta 20’li erken yaşlarda, hayatı tehdit etmeye başlar (Marfan, Ehlers-Danlos sendromları, Kistik Medial Necrosis gibi hastalıklar). Enzim faaliyetleri ne kadar aksıyorsa, hastalık ta o kadar erken oluşur. Daha yaşlı hastalarda ise Desandan Torakal Aortta (göğüs içinde bulunan inen Aort) ve karın Aortunda ateroskleroza (damar sertliği) bağlı anevrizmalara oldukça sık rastlanır.
• Aortun her yerinde anevrizma oluşabilir, genellikle kalbe yakın anevrizmalar bağ dokusu hastalıklarında, kalbe uzak olanlar damar sertliğinde görülürler.

• Genişleme ve zayıflama 2 tehdit yaratır: bunlardan birisi Aortun içindeki basınca dayanamayarak Aortun en zayıf yerinden yırtılmasıdır (rüptür). Diğer tehdit de zayıflamış media tabakasının içine Aort içinden oluşan yüzeysel bir yırtık oluşarak kanın girmesi sonucu, Aortun değişik yerlerinde “tek bir boru” özelliğini yitirerek, bu boru içinde kanın seyrettiği, birden fazla kanallara yol açılmasıdır. Aortun iç duvarını oluşturan adventitia ve yırtılan medianın bir kısmından oluşan bir esas kanal (gerçek lümen), bir de Aortun dış tabakasını oluşturan adventitia ile yırtılmış medianın oluşturduğu ikinci kanal (yalancı lümen) içinden kan akımı oluşmaya başlar. Genellikle bu iki kanal birden fazla bölgede birbirine açılarak birçok kanal giriş çıkışı oluşur; bazen de giriş yerinden başka çıkışı olmaz ve kanın Aort duvarının içinde açtığı bu kanal pıhtılaşır (kör kanal). Bu tehlikeli duruma da “diseksiyon” adı veriyoruz. Diseksiyonda da esas direnç oluşturan media dokusu, yarı yarıya incelmiş olduğu için Aortun anevrizmalarda olduğu gibi yırtılması söz konusudur. Yırtılma dışında diseksiyonda bunun kadar önemli bir başka komplikasyon da Aorttan çıkan ana arterlerin tıkanabilmesi riskidir. Böyle bir durumda Kalp arterleri olan koronerler, beyin damarları ve iç organlara giden arterler tıkanabilir ve hasta kalp krizi, felç, karaciğer, böbrek, metrelerce barsak hasarı gibi ölümcül komplikasyonlarla karşı karşıya kalabilir.

Asandan Aort diseksiyon ve anevrizması; Konrastlı Göğüs Tomografisi (CT)  ile görünüm; sırt üstü yatan hastaya aşağıdan bakılmaktadır; görüntü göğüsün önden arkaya bir kesitini göstermektedir. Asandan Aort (sarı yıldız) genişlemiş, ortada diseksiyon hattı-intimal flep (mavi ok)görülmektedir. Kanın içinde aktığı 2 ayrı kanal mevcuttur; gerçek lümen (kırmızı ok); yalancı lümen (sarı ok).

• Hastanın solunda, ve arkasında (bize göre şeklin sağında ve altında) Desandan Göğüs Aortu görülmekte (kırmızı yıldız); diseksiyon hattı Desandan Aortta görülmemektedir; çapı normaldir.Bilinen bir Aort anevrizması, takip altındayken de diseksiyona uğrayabilir. Klinik açıdan Aort anevrizmaları ve diseksiyonlar açısından müdahale zamanlaması dışında önemli bir fark bulunmaz. Rüptür olması bu hastalıkların en tehlikeli ve acil girişim gerektiren klinik durumunu yansıtmaktadır; hastada birden bire ve çok miktarda kanama vardır ve en kısa zamanda müdahale edilerek durdurulmazsa, hasta kaybedilir. Felç Aort diseksiyonunun bir diğer istenmeyen klinik göstergelerindendir. Bazı felç olgularının doğru yapılan bir ameliyattan sonra geriye gelebildiğini ve sonrasında tamamen iyileştiğini bizzat biz de müşahede ettik ancak bilinmelidir ki; “nöron” dediğimiz beyin ve sinir dokusu hücrelerinda kan akımı kesildikten sonra “dakikalar içinde” kalıcı hasar gelişir ve “istisnalar hariç” bu durum genellikle geriye dönmez. Parapleji dediğimiz iki bacağın birden felç olması durumunu, yapılacak ameliyat için “kontrendikasyon” sayan merkez sayısı Dünyada oldukça yüksektir. Nörolojik hasar gelişmiş olarak ameliyata acil olarak alınan Aort diseksiyonlu hastalarda ameliyat başarılı dahi olsa, çok büyük bir ihtimalle felcin düzelmeyeceğinin bilinmesi gerekir çünkü hastanın ameliyata alınmasıyla o bölgeye tekrar kan sağlanması arasında geçecek süre en azından birkaç saattir.

Sıklık

• Pek çok olgunun ölüm öncesi tanısı konulamadığı için, “gerçek” diseksiyon ensidansı tam bilinmemektedir. Yapılan geniş otopsi serilerinde, ölümler içinde binde 3-10 kadar sıklıkta olduğu bildirilmiştir. Kalp-damar hastalıkları içinde “ani ölüme yol açan” önemli patolojilerden birisidir. Erkeklerde, kadınlara göre yaklaşık 3 kat daha fazla görülür. Yaş aralığı çok değişkendir, ileride bu konuya tekrar değineceğiz.

Hastalığı oluşturan sebepler (etiyoloji)

• Hipertansiyon: Etiyolojik faktör değil, oluşumu kolaylaştıran ya da tetikleyen faktör olarak kabul edilmektedir. Anevrizma veya diseksiyon saptanan hastaların %50-80’inde yüksek tansiyon deseksiyon ya da anevrizmaya eşlik etmektedir.
• Medial degeneratif hastalık:
  Aort duvarında kollajen dokuda düzensizlik, elastik ve kollajen liflerde kopma ve şekil bozukluğu, düz kas hücre kaybı ve kistik oluşumlar mevcuttur. Sebebi bilinmemekle birlikte ailesel geçiş olduğu bilinmektedir.
• Genetik geçişli hastalıklar:
  Marfan sendromu: Fibrillin kodlama defekti vardır, yapımı bozuktur.
  Ehlers Danlos Sendromu: Tip III Kollajenin proa-1 zincirinde yapısal bir defekt vardır.
  Turner hastalığı, AnnüloAortik ektazi ve diğer ailevi diseksiyonlar da bu hastalıklara dahildir.
• Doğumsal kalp ve damar hastalıkları:
  Genellikle tüm Aortu tutarlar.
  Biküspid Aort kapağı (normal Aort kapağı 3 yaprakçıktan oluşur; bu hastalıkta 2 yaprakçıkla doğum söz konusudur; aslında ileri yaşlara kadar hatta hayat boyu hiç problem yaratmaz ancak Aort darlığı, Aort kapak yetmezliği gibi orta yaşta ameliyata giren hastalarda Aort anevrizması ya da diseksiyonu sıklıkla olaya iştirak eder).
  Aort koarktasyonu Aortun en sık sol kol arterinin çıkışından sonraki bölümünde -desandan göğüs Aortu- görülebilen ciddi daralmadır.
• Ateroskleroz (damar sertliği):
  İntimada kalınlaşma, sertleşme, kireçlenme ve ek olarak, azalmış hücresel yapı ve bağ dokusu liflerinde dejenerasyonu vardır. Bu mekanizmalar sonucunda, sıklıkla plak kenarında yırtık gelişir ve kan, Aort içindeki basınçla media tabakasını ikiye ayırarak bazen 1 metreye ulaşan diseksiyon hatları, yalancı kanallar oluşturur. Aterosklerozun sebebi tam olarak bilinmese de yüksek tansiyon, diyabet ve ailevi geçiş gibi majör risk faktörleri bilinmektedir.
• İnflamatuar Aort hastalıkları (arteritler – atar damar iltihapları):
  İnflamatuar hastalıklar, medya tabakasında hasar oluşturarak, Aort duvarında zayıflamaya neden olur. Takayasu arteriti, dev hücreli arterit, Behçet hastalığı, Romatoid Artrit ve Frengi, Aort tutulumu gösteren inflamatuar hastalıklardan bazılarıdır. Bu hastalıklarında sebepleri net olarak ortaya konulmamıştır, virüs ya da hücre içi bakteriyel enfeksiyonlar ya da genetik geçiş sorumlu tutulmaktadır.
• Travma:
  Yüksekten düşme ya da ani deselerasyon (yüksek hızla, duran bir nesneye çarpma) sonucu olur, hemen hemen tamamı sol kol arterinin Aorttan çıktığı yerden hemen sonra (Aortik İsthmus) başlar.
• Doktorlar tarafından yapılan (iatrojenik) Aort yaralanmaları:
  Koroner anjiografi, balon anjioplasti-stent, açık kalp ameliyatlarından sonra veya ortopedik omurga ameliyatları sonucunda diseksiyon gelişebilir.
• İlaç bağımlılığı: Kokain, amfetamin kullanımı, Aortta diseksiyon gelişmesiyle ilişkilidir.
• Hamilelik: Hamilelik döneminde de diseksiyonlarda artış gözlenmiştir, eklampsi-preeklampsi olgularında daha da fazla rastlanır.

Sınıflama (Klinik Sınıflandırma)

1.  Akut diseksiyonlar: Semptomların başlaması sonrasında, ilk 14 gün içerisinde görülen olgulardır. Bu süreç hayati açıdan en riskli dönemdir. Yeni oluşan diseksiyon sıklıkla rüptür veya aorgan arterlerinin tıkanmasıyla hastayı ölüme götürür.
2.  Subakut diseksiyonlar: 14 gün ile 2 ay içinde görülen olguları ifade eder.
3.  Kronik diseksiyonlar: 2. aydan sonra görülen olgulardır.

Sınıflama (Anatomik Yerine Göre Sınıflandırma:- En sık kullanılan- De Bakey sınıflaması)

Tip I: Kalbe en yakın (asandan) Aortadan, bacak arterlerine kadar uzanan diseksiyonlardır.
Tip II: Sadece Ascadan Aortada sınırlı olan diseksiyonlardır.
Tip III A: Sol kol arteri bitiminden diyaframa kadar uzanan göğüste sınırlı (desandan) Aort diseksiyonudur,
Tip III B: Sol kol arteri bitiminden, karındaki Aorta da yayılan Aort diseksiyonudur.
De Bakey (üst sıra tip I-IIIb) ve Stanford (alt sıra tip A/B) tipi Aort diseksiyonu sınıflaması.

Kalbe komşu Aort; Asandan Aortur. Bu bölge kalbin içinde bulunduğu kesenin içindedir ve doğal olarak en zayıf Aort bölgesidir. Bu bölgedeki diseksiyon ve 5,5 cm’yi aşan çaptaki anevrizmalar derhal ameliyata alınmalıdır. Yırtılma ve kanama durumunda hasta birkaç dakika içinde kaybedilir.
Beyin damarlarının olduğu bölgeye Arcus Aortu denir ve bu da asandan Aorta ile aynı yaklaşımla “acil” ameliyat edilir. Bundan sonraki bölüm Desandan Aorttur, rüptür yoksa Aort çapına (max. 6 cm), tehdit ettiği organlara ve hasta şikâyetlerine göre acil olmayan bir şekilde ameliyat edilir. Desandan göğüs ve karın Aortunun diseksiyon ve anevrizmalarında uzun ve yüksek komplikasyonlu ameliyatlar yerine greft kaplı stent yerleştirilebilir.

Klinik belirtiler:

Diseksiyon esnasında “bıçak saplanır” ya da çoğu hastanın tarif ettiği gibi “yırtılır tarzda” ağrı oluşur. Hastada sıklıkla soğuk terleme ve miyokard enfarktüslerindeki gibi “ölüm korkusu” olaya iştirak eder. Aortun yırtılan yeri neredeyse genellikle ağrı oraya yakın bölgede hissedilir. Ön göğüste kalp ağrısıyla karışır, sırtta ve belde lumbago veya böbrek taşıyla karıştırılabilir, Ani Ölüm: Hastaların %50 si olay olduğu anda ölür, kalanların sadece %5-6 sı ilk 30 günü çıkarabilir; erken teşhis ve cerrahi müdahale hastanın tek şansıdır. Erken müdahale çok önemlidir, beklenen saat başına hastaların % 1-3 ü kaybedilir. Felç (beyinde veya omurilikte gelişen arter tıkanma veya embolilerine bağlıdır (%5-10). Kalp yetmezliği (%5), sıklıkla diseksiyonla birlikte oluşan akut Aort kapak yetmezliğine ya da koroner tıkanmasına bağlıdır, kan kaybına bağlı şok ta görülebilir. Bacak damarlarının tıkanmasına bağlı bacak ağrısı da olabilir (% 20) sıklıkla sol taraftadır. Böbrek-karaciğer-dalak ve bağırsakta (% 15) arter tıkanmaları ve bunlara ait ağrı ve belirtiler oluşabilir.

Teşhis: 

Hastanın acil ünitesinde “ön tanısı” konulabilirse, Radyolojik olarak Kontrastlı Bilgisayarlı Tomografi (CT) ve Ekokardiyografiyle tanı kolayca kesinleştirilebilir. Koroner anjiyografi, akut diseksiyonlarda yapılmamalıdır, yalancı lümeni ve oluşan pıhtıyı zaten göstermekde yetersizdir. Daha çok Aortun yan dallarının görüntülenmesinde yararlı olabilir ancak işleme bağlı yırtılma riski de yaratabilir. Bu nedenle sadece kritik durumda olmayan kronik diseksiyonlarda ya da takip edilen durağan anevrizmalarda “ameliyat kararı verildiğinde” koroner anjiografi çekilmelidir.

Cerrahi Endikasyonlar

Asandan Aortta ve veya Arcus Aortunda diseksiyon varsa mutlaka acil operasyon gerekir. Anevrizma varlığında ise, hastanın hiç şikâyeti yoksa, asandan ya da arcus Aortunun çapı 55 mm’e ulaşana dek, hasta 6 ay arayla bilgisayarlı tomografiyle izlenir. Desandan Aort ya da karın Aortundaysa çapın 60 mm çapa ulaşması veya hastanın ağrısı, iç organları tehdit oluşturan bir durumu varsa müdahale edilmelidir, bu durumlar yoksa hasta 6-12 ayda bir; bilgisayarlı tomografiyle izlemeye alınır. Bazı hastalarda diseksiyona rağmen 10 yıllarca genişleme olmadığı, organları tehdit edecek bir arteryel tıkanma riskinin oluşmadığı görülebilir.

Cerrahi Strateji

• Diseksiyonlarda cerrahinin amacı Aort yırtılmasını engellemek, bozulan anatomiyi orijinal haline getirmek olmalıdır. Burada en büyük sorun, tek bir yaklaşımla “Aortun tümüne” müdahale edilememesidir. Diseksiyonlarda sıklıkla tüm Aortada problem vardır (de Bakey tip I); hayati durumu atlatabilmek için göğüs ön duvarından sternum dediğimiz göğüs kemiğini keserek kalp ve Aortanın en önemli ve rüptür ihtimali en fazla olan kısımlarına; yani asandan Aort ve Arcus Aortuna müdahale edilir. Aort kapağın tamiri mümkünse tamir edilir gerekliyse Aort kapağı da değiştirilir. Aort kapağın hemen üstünde bulunan koroner arterler düğme şeklinde hazırlanır (boutton tekniği) ve Aort kökü – asandan Aort, tüp şeklinde, sentetik kumaş dokuma bir materyalle değiştirilir (Dacron tüp greft). Sadece bu ameliyat yapılacak, arcus Aortuna müdahale edilmeyecekse, klasik kalp-akciğer makinesi kullanılarak, hasta 26-28 dereceye soğutularak ve dolaşım aksatılmadan işlem geçekleştirilebilir.
• Aort kapakla birlikte koroner bouttonların ve asandan Aortun değiştirildiği bu operasyona “Boutton Bentall” ameliyatı diyoruz. Bazen koroner arterlerin konulacak greft üstüne nakli gerekmez o zaman “supra koroner separe Aort greft” konularak Aort kökü değil, sadece asandan Aort değiştirilir. Kapağın korunduğu, kök değişiminin de yapıldığı ameliyatlar David ameliyatları, bazen koroner arterlerin grefte ulaştırılamadığı anatomik yapılarda koronerlere ayrı ayrı greft bağlanarak Aort kökünün değiştirilme ameliyatına da Cabrol ameliyatları diyoruz. Tekniği tarif eden, işlemi ilk yapan cerrahların, isimleriyle bu ameliyatlar adlandırılmaktadır.

Solda üstte Boutton Bentall ameliyatı; Aort kapakla birlikte “kompozit” hale getirilmiş greftle (conduit) asandan Aorta + Aort kapak değişimi + sağ ve sol koroner arterlerin orijinal anatomik pozisyonlarında grefte dikilmesi (Boutton tekniği). Arcus başlangıcında dokuyu güçlendirmek için teflon feld (Beyaz renkte) kullanıldığı görüntülenmektedir. Sağda en üstte David ameliyatı; Aort kapağı koruyacak şekilde Aort kökü değiştirme + boutton şeklinde koroner arterlerin sentetik tüp grefte nakli. Sağda en altta; doğal anatomik pozisyonda koroner boutton ların grefte dikilmesi mümkün değilse araya daha ince tüp greftler konularak koroner dolaşım sağlanır (Cabrol tekniği), bu teknik daha çok geçirilmiş kalp ameliyatlarında fayda sağlamaktadır.

David tekniğiyle Aort kökü değişimi; orijinal çizim (T. Oğuş) Aort kapak korunmakta; grefte Valsalva Sinüslerine ve komisüral bölgelere (Aort kapağına komşu bölgeler) uygun bir şekil verildikten sonra Aort kökü değişimi. Kök dikişlerinden sonra koroner boutton dikişleri, Bentall tekniğindeki gibidir (çizimde düğme şeklinde Sağ koroner arter ağzı görülüyor). David tekniğinin avantajı, hastanın sağlam Aort kapağını muhafaza ederek uzun vadede hastayı protez kapağın getireceği dezavantajlardan korumaktır.

Bouttton Bentall tekniği: (İintraoperatif fotoğraf: 2008- T. Oğuş). Greftin üstünde hava çıkartma yeri teflon destekli dikişle kapatılmış (siyah ok); hemen altında görülen Non koroner- Sol koroner (NCC-LCC) komisürü (beyaz ok). Komisürün üstünde Sağ koronere ait boutton anastomozu görülüyor (mavi ok). Ameliyatın bitirilmiş hali. Kapak ve greftin kalbe tutturulmasında kullanılan dikişler, derinde kaldığı için görülememektedir, bu nedenle bu seviyeden veya koroner bouttonların greft üstüne dikildiği yerlerden herhangi bir kanama olursa, bunun ilave dikiş konularak tamir edilmesi son derece güçtür, bu dikişlerin çok dikkatle, sızıntıya asla meydan vermeyecek şekilde yapılması gerekir.

AORT YIRTIĞI: (İntraoperatif fotoğraf : 2006, T. Oğuş). Hastanın sağından başlayarak asandan Aortaya doğru ilerleyen Aort rüptürü olgusu. Hastada “diseksiyon” yoktur, Aort kapağı sağlamdır. Dikkat edilirse yırtığın (beyaz ok) koroner arterlerin seviyesinin hemen üstünden başladığı görülmekte; Aort duvarının incelmiş yapısına dikkat edimniz! Hastaya separe greft insersiyonu yapılmış; greftin ağzı bir dil şeklinde yırtığın başladığı NCC Aortik annulusa kadar uzatılarak; diğer RCC ve LCC de “suprakoroner” olmak üzere asandan Aort replasmanı yapılmıştır (David Modifikasyonu).

Suprakoroner Aortik replasman (David modifikasyonu) yapılan olguda graft implantasyonu sonrası görüntü. Dokuların sağlam olması nedeniyle dikiş hattında teflon desteği kullanılmamış, greftin her iki ucu devamlı teknikle dikilmiştir.

Üstte Solda (çizim); Sinotubular junction; Aort kapağının bittiği hizadan bir kesit alındığında Aort çapının genişlemiş olup olmadığının önemi çok büyüktür ve yapılacak ameliyatın şeklini bu durum belirler. Aort cerrahisi basit bir kesme-dikme işlemi değil, bir “mühendislik hesabı ve strüktürel bir mimari” gerektirir. Anevrizmada sıklıkla sinüs Valsalvalar da olaya iştirak ettiği için (kapakların bulunduğu bölge) Supra Koroner Separe greftle asandan Aorta replasmanı, genellikle mümkün olmaz. Yukarıda, sağda (fotoğraf) anuloAortik ektazili bir hastanın intraoperatif (2011- T. Oğuş) görünümü sunulmuştur. İşlem öncesi görüntü: füziform (iğ) şeklinde anevrizmanın Aort kökünden başladığı ve kapak seviyesinin de anevrizmaya katıldığı dışarıdan da görülebilmektedir; preoperatif ölçümlerde kapak seviyesinde Aort çapı 72 mm ölçülmüştür).

• Diseksiyonun ya da anevrizmanın beyin damarlarının çıktığı arcus Aortuna yayıldığı olgularda arcus Aortunu değiştirmek için kan dolaşımının durdurulması gerekir. Bunun için hastada kalp-akciğer makinesinin arteriel bağlantıları kasıktan bacak (Femoral Arter); ya da göğüste köprücük kemiğinin altından kol arterlerine (Axiller ya da subklavien Arter) yapılır. Kalpteki toplardamar kanı başka bir kanül vasıtasıyla kalpten makineye alınır, oksijenlendirilerek bu atardamarlardan vücuda pompalanır (ekstrakorporeal dolaşım; ECC) ve tüm vücut, 18-20 dereceye kadar soğutulur. Bu ısıya ulaşıldığında dolaşım durdurulur, vücut kanı dışarıya alınır ve kansız alanda Arcus Aortu gözle görülerek değiştirilir.
• 18-20 derecelik bir ısıda beynin kansızlığa toleransı ciddi bir biçimde artar. Normal ısıda kan dolaşımının durmasıyla 3-5 dakikada beyin hücrelerinde ölüm başlarken, 18-20 derecelik ısılarda takribi 40-45 dakikalık bir güvenli süre ortaya çıkar. Cerrah bu süre içinde Arcus Aortunu değiştirebilirse, hastada ek bir işlem yapmaya gerek yoktur. Bu yönteme Total Sirkülatuar Arrest (TSA) diyoruz. Bazen diseksiyon hatları beyin damarlarının içlerine kadar ulaşır ve bu yırtık hatlarını da ortadan kaldırmak, her beyin damarı için ayrı ayrı küçük tüp greftler koymak gerekir. 40-45 dakikalık süre içerisinde bunun yapılamayacağına kanaat getirirse:
• Cerrah her 2 ana beyin damarını pompaya ayrı ayrı (individuel kanülasyon) bağlar ve buradan kan pompalayarak beyin hücrelerinin geçen süre içinde hasara uğramamasını sağlar.
• Beynin toplardamar sisteminden oksijenlenmiş kanı beyine ulaştırarak minimuma inen hücre oksijen ve enerji ihtiyacını azaltılmış bir kan akımıyla sağlar (retrograd serebral perfüzyon).

Bu şekilde ya “yarımada” (Koutchoukos tekniği) ya da tamamen arcus Aortunun “ada” şeklinde değişimi (Elephant trunk) yapılır. Arcus değişimi bittikten sonra kasık arterinden veya kol arterinden verilen kanla “yenilenmiş Aorttaki sentetik damar içinde bulunan hava çıkarılır, Arcus greftinin kalbe bakan kısmına bir klemp konularak Aort içinde dolaşım tekrar başlatılır ve hasta ısıtılır. Bu süre içinde de kalbe komşu olan Aort kökü ve asandan Aort ile ilgili gerekli cerrahi düzeltmeler yapılır. İşlem bittikten sonra arcus Aortundaki ve asandan Aorttaki greftler birbirine dikilerek işlem bitirilir.

Şematik Arcus Aortunun değiştirilmesi. A-Kesi; B-Sentetik greftin ters-yüz edilip ucunda 4-5 cm kalacak şekilde desandan Aortaya yerleştirilmesi
Gözle görerek arcus Aortunun bitimine greftin dikilmesi
Greftin katlanmış kısmının arcusa doğru geriye çekilmesi (A); greftin desandan Aort başlangıcındaki şekli (B). Sıra arcustan çıkan kol ve beyin damarlarının grefte nakline gelmiştir. İleri bir zamanda hastanın torakal desandan Aortuna bir müdahale gerektiğinde, buradaki sağlam greft ucunun hastaya çok faydası olacaktır.

Elephant trunk (Fil hortumu) tekniği ile Arcus Aortu Değişimi: Üstteki çizimde arcus anevrizması ve Aortotomi insizyonu şematize edilmiştir. Hasta Kalp-akciğer makinesi bağlatılıp dolaşımı devraldıktan sonra 18 dereceye soğutarak, total sirkülatuar arreste girilir. Arcus açılarak torakal (desandan) Aortanın “anevrizmatik olmayan, ulaşılabilir en uzaktaki bölümüne”, greft şekildeki gibi ters çevrilerek, ucunda 3-4 cm kadar uzunluk kalacak şekilde yerleştirilir, bu bölgeye dikilir, daha sonra greft arcusa doğru dışarı çekilir. Bu aşamadan sonra Arcus Aorta, ada şeklinde hazırlanarak direkt olarak grefte nakledilecektir. Bu dikişler genellikle 25-30 dakika içinde bitirilebilir ve hastanın beynine zarar vermeden dolaşım tekrar başlatılır.

Şematik çizim. Ada şeklinde arcus Aortunun beyin ve kollara giden elemanlarının (çizimde soldan sağa brakiosefalik arter (sağ kol ve sağ ana beyin arteri), sol karotis komünis (sol ana beyin arteri), sol subklavien arter(sol kol arteri) hazırlanması; diseke bölgeler varsa şekildeki gibi primer veya genelde yaptığımız gibi 2 teflon şerit arasında “sandwich” yapılarak onarılır (B). İşlemin sonunda greft üzerinde uygun boyutta açılan açıklığa arcus elemanları bir bütün ada halinde dikilir (C).

Koutchoukos tekniğiyle yarımada şeklinde hazırlanan greftle arcus değişimi. Kalbe yakın bölümde Aort kökü değişiminde kullanılan greftle uç uca dikilmiştir. Arcus Aortunun anevrizmatik olan kısmı, sadece alt kısmı olduğu için sadece bu bölge replase edilir.

Arcus Aortu+Asandan Aort değişimi+Boutton Koroner Transferi+Aort Kapak Replasmanı: İntraoperatif fotoğraf (2013- T. Oğuş): De Bakey Type I Diseksiyonlu bir hastada arcus’ta “elephant trunk” replasmanı yapılmış; hava çıkarıldıktan sonra sentetik grefte (mavi ok) cross clamp (XC) konulmuş(sarı ok) ve ekstrakorporeal dolaşım femoral arterden tekrar başlatılmıştır. Aort kökünde ileri Aort yetmezliği yapan kapak sökülmüş; kapaklı Aort kökü replasmanı (Boutton Bentall) için şekil verilmekte, koroner ostiumlar düğme (boutton) şeklinde hazırlanmaktadır. Aort  iç duvarında sarı renkli yoğun kolesterol plakları görülmektedir(siyah oklar). Olgunun patolojik incelemesinde diseksiyon sebebi olarak ateroskleroz saptanmıştır.

Iatrojenik DeBakey tip I Aort diseksiyonu: İntraoperatif fotoğraf, daha önce kalp ameliyatı olmuş redo olgu (2005, T.Oğuş). Arcus Aortu Elephant trunk yöntemiyle değiştirilmiş ve dolaşım tekrar başlatılarak ısınmaya geçilmiştir. Aort kökü, Cabrol tekniğiyle- kapak değişimi yapılmadan değiştirilmiş, hastanın koroner anatomisi elverişli olmadığı için her iki koroner arter 8 mm PTFE reinforced tüp greftle (sarı ok) birbirine bağlanmış, bu greft yeni Aort üzerinde açılan bir deliğe dikilerek her iki koroner artere de kan götürülmesi sağlanmıştır. Arcus Aortunda ve Aort kökünde olan her iki greft uç uca birbirine dikilerek operasyon sonlandırılır ve kalp dolaşıma açılır.

Flanged (etekli) Boutton Bentall tekniği; Cevat Yakut modifikasyonu (orijinal çizim T. Oğuş). Uygun ölçüde Grefte yine uygun ölçüde kapak dikilerek kompozit greft haline getirilen “elde yapılan conduit’nin” Aort köküne (kalp çıkışına) dikilmesi. Bentall operasyonlarını 1998 yılından bu yana, bu modifikasyonla yapmaktayız. Kapağın altındaki 4 mm lik greft artığı, kompozit grefte kalbe bağlantı yerinde esneklik kazandırmaktadır. Bu işlem bitirildikten sonra greft üzerine önce Sol ana koroner (arkada kaldığı için), daha sonra Sağ koroner nakilleri yapılacaktır.

GÖĞÜS AORTU +/- KARIN AORTU (TORAKOABDOMİNAL) ANEVRİZMA ve DİSEKSYONLARINDA CERRAHİ DÜZELTME

• 3 çeşit operasyon yöntemi vardır; yapılan iş aynıdır; hastalıklı segmenti çıkartıp Aortun devamlılığını sağlayacak tüp şeklinde sentetik damarı yerleştirmektir. Bu arada göğüs 8-12, omurları arasında yer almakta olan omurilik arterini de bu grefte nakletmek gerekebilir. Bu işin ne kadar sürede bitirilebileceğini cerrah görerek kestirir ve cerrahi stratejisini buna göre çizer.

1. Clamp and go!. Aortaya direkt kros klemp konarak süratle tamirin gerçekleştirilmesidir. Bu teknikte Aorta klemp konulduğu an, klempin altında kan akımı kesilir ya da sadece kollateral dediğimiz anatomik köprü damarlarla kan akımı ileri derecede azalarak devam eder. İşlem süratle yapılabilecekse bu teknik hasta için en kolay tolere edilebilecek tekniktir. Bununla birlikte kanamalardan dolayı kan kaybı fazladır ve bu kanı alıp hiç olmazsa bir kısmını tekrar vücuda verebilmek için “cell saver” denilen pahalı bir cihaz kullanımı gerekir.
2. Pasif aort-femoral shuntlar: Çıkan aortadan bir kanül vasıtasıyla alınan kanın kendi basıncıyla aşağıda kasık arterinden hastaya verilmesidir. Hastalıklı bölgeye klemp uygulandığında aşağıda kalan batın içi organların ve omuriliğin beslenmesine imkân sağlar.
3. Atriofemoral bypass yardımıyla, Aort perfüzyonunun uygulanması (bu durumda sol kulakçık içine yerleştirilen bir kanülle oksijenlenmiş kan pompaya alınır ve kasık arterinden hastaya pompalanır. Bu şekilde klemp konan yerin ötesinde kalan yerler (omurilik arteri, böbrek, karaciğer barsak arterleri) alt taraftan kan aldığı için “iskemi” dediğimiz kan dolaşımı olmaksızın bir süre geçirme durumu olmaz. Hasta az da olsa kalp-akciğer makinesinin kullanımına bağlı bir takım komplikasyonlara maruz kalır bunun da en önemlileri, akciğer, böbrek yetmezliği ve kanamaya meyildir, ameliyat yerlerinden sızdırmanın en istenmediği durumda hastada pıhtı oluşumu aksar.
4. Femorofemoral bypass (femoral arter+ven kanülasyonu ve oksijenatörle ECC) altında hastayı soğutup, total sirkülatuar arrest altında tamirin gerçekleştirilmesi. Arcus Aortunun ameliyatına benzer bir durum yaratır ve kalp akciğer pompasının ve derin soğumanın bütün yan etkilerine karşı hasta açık hale gelir.

Kronik diseksiyonlarda, anevrizmal genişlemeli hastalara akut diseksiyondaki yöntem uygulamak yeterli değildir; hem gerçek hem de yalancı kanal (lümen) içine kan ulaştırmaya devam etmek gerekir; çünkü yalancı lümenden beslenen kritik iç organlar olabilir. Bu amaçla greft bitim yerinde wedge (üçgen) şeklinde diseksiyon flebini keserek, greftten gelen akımın hem gerçek, hen de yalancı lümene ulaştırılması gerekir. Bu durum da daha aşağı seviyedeki Aort segmentlerinde daha sonra tekrar anevrizma gelişimi riskine neden olur.

Sonuçlar

• Tüm gelişmelere rağmen, mortalite hala yüksektir (%5-25). Asandan ve Arkus Aort ameliyatlarında olduğu gibi, Torakal ve Abdominal Aort diseksiyon ve anevrizmalarına yönelik ameliyatlar, kalp cerrahisinin en büyük ameliyatlarıdır. Teknoloji ilerledikçe cerrahi ve girişimsel stent uygulamaları (EVAR/TEVAR) beraberce uygulanarak mortalite ve komplikasyonları önemli ölçüde düşürecektir.

Komplikasyonlar (erken dönem)
Paraparezi ve parapleji, Akut böbrek yetmezliği, Solunum yetmezliği, Gastrointestinal komplikasyonlar, koagülopatiler.

Komplikasyonlar (geç dönem)
Yalancı anevrizma gelişimi, Greft trombozu, Greft enfeksiyonu, Aorto-enterik fistül, Aorto-kaval fistül.

Sonuçlar

• (*Svenson ve Crawford un serisine göre ♯)
• Hastane mortalitesi: Ameliyat sonucu hastanın kaybedilmesi: % 10,
• Paraparezi / parapleji: (her iki bacağı tutan felç gelişimi) % 16, (Tip II de: % 35)
• Böbrek yetmezliği gelişimi (yarısı diyaliz gerektiriyor). % 18,
• Akciğer komplikasyonları, solunum yetmezliği, makine desteği: % 33
• Ağır, hayatı tehdit edici enfeksiyonlar: % 8
• Postoperatif kanama-pıhtılaşma mekanizması bozuklukları: % 4

Görüldüğü gibi komplikasyon oranı son derece yüksek bir cerrahidir ve hastaların da ileri yaşta oldukları hesaba katılırsa, torakoabdominal Aort anevrizma veya diseksiyonlarının klasik ameliyatlarında görülen yüksek mortalitenin nedeni hemen anlaşılacaktır.

Torasik/Torakoabdominal/Abdominal Aort anevrizma ve diseksiyonlarında Endovasküler Tedavi (EVAR)

Klasik cerrahi yöntemlerle alınan pek tatmin edici olmayan sonuçlar, insanlarda torakoabdominal aort anevrizma ve diseksiyonlarının tedavisinde yeni ve uygulanması daha kolay teknikler geliştirme ihtiyacı doğurmuştur. Son 20 yıldır artan teknolojik imkanlarla invaziv radyolojik girişimler Endovasküler-damar içinden yapılan girişimler), bu tür hastalarda oldukça tatminkar sonuçlar doğurmaktadır ve giderek hem uygulama alanı genişlemekte, hem de daha düşük risk oranlarıyla hastaların bu hastalıktan kurtulmalarına imkan tanımaktadır. Günümüzde EVAR Torakoabdominal aort anevrizmaların büyük bir kısmına uygulanabilme durumuna gelmiştir ancak yine de “her hastaya uygulanabilir” duruma henüz ulaşamamıştır.
Endovasküler tedavi endikasyonları şu kriterlere bağlıdır:
Uygun anatomi: Lokalizasyon, uzunluk, girişim yeri, Aortun dallanma yerlerine olan uzaklık ve anevrizma içinde kalan önemli aort dalları, anevrizma öncesinde ve sonrasında iki greft ucunun sağlam bir şekilde oturtulabileceği 1-3 cm sağlam bölge ve oldukça kalın stentli greftlerin kasıklardan anevrizma bölgesine kadar ulaştırılabileceği keskin ve dar açılar yapmayan femoral, iliac arterler.
Bu kadar şartın bir araya geldiği hastalar yine de Torakoabdominal anevrizmaların çoğunluğunu oluşturan hastalardır. Çıkan Aort ve Arcus Aortunda bulunan önemli arterler nedeniyle bu bölgelere ek bir cerrahi girişim yapılmadan EVAR yapılamaz. Bu nedenle asandan Aort ve Arcus Aortundaki anevrizma ve diseksiyonlar için günümüzdeki standart tedavi geleneksel açık kalp cerrahisidir ve zaten bu hastalar için de alınan sonuçlar oldukça iyidir. Torakoabdominal Aort (göğüs+karın Aortu) anevrizması olan ve anevrizma içinde barsak, karaciğer ve böbrek arterlerinin de bulunduğu hastalarda EVAR/TEVAR yapılamaz.**
*Uygun boyun bölgesinin olmadığı anevrizmalar ve akut diseksiyonlar, diseksiyon komşuluğundaki hassas bölgenin stentle kolayca yırtılabilir olması sebebiyle genellikle bu tür stentlemeye uygun değildirler.
**Bu tür dallar için hastanın ölçüsüne uygun yan dallar içeren EVAR/TEVAR stentleri de imal edilmiş ve preliminary çalışmalarla ABD ve Avrupa ülkelerinde klinik uygulamaya girmiştir ancak 2014 yılı itibarıyla henüz bu tür bir uygulama ülkemizde gerçekleşmemiştir.

EVAR’da Operatif Hazırlık ve İşlem

Endovasküler stent girişimleri, Kardiovasküler cerrahlar tarafından Radyoloji veya kardiyoloji desteğiyle ya da sadece kalp cerrahları tarafından gerçekleştirilmektedir
Endovasküler stent girişimi, genellikle genel anestezi altında; sakıncalı görülüyorsa epidural/spinal anestezi hatta lokal anestezi altında bile yapılabilir.
Girişim için cerrahi olarak hazırlanmış sağ ve sol ana femoral (kasık) arterler kullanılır. Girişim her türlü cerrahi ön hazırlığın yapıldığı bir Anjiyografi ünitesinde veya ameliyathanede; anjiyografi olanağı bulunan geniş bir salonda, her türlü steril girişimin yapılabileceği, gerektiğinde hastanın acil olarak açılabileceği bir ünitede yapılmalıdır.
Abdominal (karın) Aort anevrizmasına girişim, karın içi Aortunun ikiye ayrıldığı her iki arteri de (iliac arterleri) içine alıyorsa her iki femoral arter de cerrahi olarak hazırlanıp ortaya konulur. İliac arterler sağlam, anevrizma ayırım yerine uzaksa, desandan torakal Aortta yapıldığı gibi tek bir Tübüler greft yerleştirilecektir ve tek taraf femoral arter açılarak hazırlanır; diğer femoral arter, yapılacak Aortografide kullanılmak üzere kontrol anjiyografi için kanül yerleştirilerek bırakılır.
Torakal Aorttaki anevrizmanın içinden bir kılavuz tel, bir kateterle birlikte kalbe kadar kasık arterinden gönderilir. Hemen anjiyografi yapılarak Aortun hangi bölgesinden hangi bölgesine kadar EVAR yapılacağı kararlaştırılır ve işaretlenir. Genellikle İsthmus dediğimiz sol kol arterinin çıkış yeri EVAR greftinin üst hududunu oluşturur. Bu bölge de anevrizmatikse, sol kol arteri feda edilerek sol karotis komünisin çıkışından hemen sonrasına da greft yerleştirilebilir; genellikle kol arterinin tıkanması zengin kollateral (köprü) arter şebekesi nedeniyle hastada şikayet yaratmaz. Ardından kateter içinden bu kez taşıyıcı kılavuz tel yerleştirilir ve bunun üzerinden gönderilen, kendiliğinden açılan endovasküler stentli greft, uygun bölgeye yerleştirilir ve açılır. İşlem bitince kontrol anjiografi yapılarak anevrizmanın tamamen greftin dışında kaldığı doğrulanır. Anevrizma içine halen kan giriyorsa (leak) greftin yeri ileri-geri değiştirilerek veya ilave stentlerle ya da balon dilatasyonlarla leak düzeltilir. Karın Aortuna tüp şeklinde tek bir stentli greftle EVAR yapılacaksa, yine aynı prosedür uygulanır.

Karın Aortundaki girişimde karın içi ana damarların yerleri girişim sırasında yapılan anjiyografiyle kesinleştirilerek işaretlenir. Her iki böbrek, Karaciğer-dalak-mide arterlerini veren çölyak arter ve barsak arterleri görüntülenir. Bunların en sondakinin çıkış yeri (sağ böbrek arteri) greftin üst sınırını oluşturmalıdır, aksi halde bu bölgeye konulan greft, bu arterleri tıkayarak ölümcül komplikasyonlar yaratabilir. Daha sonra “Y” şeklindeki greftin, önce büyük olan ana gövde ve bir taraf bacağını oluşturan “ana” greft yerleştirilir ve yerinde açılarak oturtulur. Daha sonra diğer bacak bu gövde içine, yandan girecek şekilde kendisi için hazırlanmış boşluğa oturtularak açılır. Kontrol anjiyografi yapılarak leak araştırılır ve işlem sonlandırılır.
Yolunda giden bir TEVAR girişimi 1 saatte, karın Aortunun yerleştirildiği EVAR (Y greft) 1-1,5 saatte bitirilebilir. Aortun ve İliac arterlerin çok dik açılar yaptığı olgular, “zor” girişimlerdir, bunlarda girişim süreleri saatlerce uzayabileceği gibi, komplikasyon yaşanma ihtimali de fazladır.
EVAR/TEVAR girişimleriyle hastanın hemen hiç kan kaybı olmaz, karnı, göğsü açılmaz, bu sebeplerle elbette ameliyata alınan hastaya göre önemli avantajlara sahiptir.

EVAR/TEVAR Komplikasyonları

Parapleji: % 0-4 civarındadır. Ameliyatlara göre daha az sıklıkta görülmektedir.
Böbrek yetmezliği: Komplike olgularda çok kullanılan kontrast maddelerden (anjiyografide görüntü almada kullanılan maddedir) kaynaklanır ancak operasyon geçiren hastalar kadar yüksek oranda diyaliz gerektirmez.
Felç: Sıklıkla kılavuz (guide) tel ve kateterin arkus bölgesinde hareketleri sırasında meydana gelir. Bu bölgeden pıhtı veya aterom plağı kalkmasına ve daha uçta bulunan bir atardamara emboli yapmasına bağlıdır.
Solunum yetmezliği: Sıklıkla var olan akciğer hastalığı nedeniyle anestezi tarafından tetiklenince, aşikar solunum yetmezliği oluşabilir; bu tür hastalarda epidural/spinal anestezi de alternatif olarak uygulanabilir.
Kalp Krizi: Torakal ve abdominal Aort anevrizmalarına sıklıkla koroner arter hastalığı iştirak eder ve olgunun aciliyeti nedeniyle araştırma zamanı bulunamadığı için oluşur.
Periferik embolizasyon: Kopan pıhtı veya aterom plakları, kan akımı ile sürüklenerek önünde bulunan bir arteri tıkar. Barsak embolisi ve Böbrek embolisi ilk sıralardadır.
Pulmoner embolizm: Her yaşlı hastanın postoperatif döneminde olabilir bu amaçla ameliyat içinde sonrasında hastaya kan sulandırıcı ilaç/iğneler yapılır.
Yara infeksiyonu: Her cerrahi girşimde olabileceği oranda görülür.
Stent-greftin trombozu: Çok sık olmasa da görülebilir; üst ya da alt hudutta greftin sıkışması, kıvrılması sonucu oluşur.
Greft migrasyonu: Kan akımıyla greftin yer değiştirmesi sonucu, kapaması gereken anevrizma girişini tekrar kan akımına açık hale getirir.
Endoleak: Greftin anevrizmanın giriş ya da çıkış yerindeki boynuna tam oturmaması sonucunda anevrizma kesesi içine halen kan dolması-kaçak olması- durumudur.
Greft enfeksiyonu da görülebilir. Greft enfeksiyonu oranı açık cerrahi yapılan hastalara göre çok daha azdır (<%1) bunun en belirgin sebebi greftin açık cerrahide olduğu gibi saatlerce dışarıda kalmaması, manipüle edilmemesidir.

Endovasküler Tedavinin Klasik Anevrizma Ameliyatlarına göre Avantajları

İşlem süresi EVAR/TEVAR girişimlerinde önemli ölçüde daha kısadır, hastada daha az kesi yapılır ve daha az travmatize edildiği, daha az kan kaybı olduğu için, hastaların girişim sonrası toparlanma süreci anlamlı oranda kısalır: Komplikasyon oranı çok daha düşüktür, mortalite de çok anlamlı bir şeklide azalır (global olarak<%1). Gün geçtikçe teknoloji bu hususta ilerlemekte ve hem hasta, hem de cerrahlar tarafından- başarıyla atlatılması son derece zor olan- “torakal ve abdominal Aort anevrizmaları”, yerini büyük oranda ENDOVASKÜLER STENT girişimlerine bırakmaktadır..

Torakal (göğüs) EndoVasküler Aort Anevrizması Stentli greft Replasmanı (TEVAR); Çizimde görüldüğü gibi Sol Kol arteri (Arcus Aortundan çıkan 3. Arterdir; şekilde bize göre sağda; hastayı düşünerek bakarsanız elbette solda-sarı ok) dolaşım dışı bırakılmamıştır. Gerekirse Sol kol arteri dolaşım dışı bırakılarak ağzı kapatılabilir ve kolun beslenmesi sıklıkla yaygın kollateral ağ nedeniyle aksamaz. Bu olguda greft ucunda bulunan ancre’ların (=çapa; grefti damara sabitleyen metal düzenek) arasından dolaşımı devam etmektedir. Anevrizma kesesi içinde aorttan girişi kapanan interkostal arterler vasıtasıyla bir süre daha dolaşım devam eder, sonuçta buradaki kan pıhtılaşarak, yırtılma tehlikesi taşıyan anevrizma dolaşım dışında kalır.

Ameliyathane ortamında açık kalp dolaşımı ve Total Sirkülatuar Arrestle birlikte yapılan endovasküler stent mounted greft ile asandan+arcus+desandan Aort replasmanı (EVAR) ve cerrahi ek prosedürler, operasyonu daha kolay ve daha az riskli hale getirebilmektedir. Dikkat edilirse arcus elemanlarının ayrı ayrı asandan/yeni arcus Aortaya tüp greftlerle ayrı ayrı bağlandığı görülecektir. Henüz ülkemizde yaygınlaşmamıştır.

İnfrarenal (böbrek arterinin altında) abdominal Aort Anevrizmasında stent mounted greft ile Aortik anevrizmanın exclusionu (dışta bırakılması): Her iki kasık ta cerrahi olarak açılarak femoral arterlere ulaşılır. Önce esas gövde (Aorta oturan ana gövde ve iliac artere oturan bir bacak-ana greft) anevrizma içindeki yerine yerleştirilir (bu olguda hastanın sağından yerleştirilmiştir; solundan da yerleştirilebilir). Daha sonra karşı taraftan, yarım olan bacağın içine, diğer bacak grefti yerleştirilir; giriş ve çıkış yerlerinde kaçak kalmadıysa (anjiyografi yapılarak işlem sonunda teyid edilir) anevrizma exclusionu ve distal kısım perfüzyonu tamamlanmış demektir). İşlem süresi genellikle iliac arterlerin fazla açılı olup olmamasıyla ya da ondülasyon yapıp yapmamasıyla ilgilidir (yaklaşık 1,5 saatte bitirilebilir). Açılar değiştikçe grefti yerine oturtmak zorlaşır.

Abdominal Aorta anevrizmalarında kullanılan stentli greftlere bir örnek: Soldaki şekil: A: dışarıda stentin açılmış şekilde görüntüsü. B: Yaklaştırılmış görüntü: Stentin dışarıda açılmış hali; suprarenal bölgeye oturması ve kaymaması (migration) için geliştirilmiş özel ancre mekanizması (=çapa). Bu greftin bir özelliği de Superior mezanterik Arter (barsak arteri) ve Renal arterler (böbrek arterleri) hizasında oyuk delikler içermesidir (B siyak oklar); gövde oturtulduktan sonra her iki renal artere daha ince yapıdaki stentli greftler ayrıca yerleştirilmiştir. Sağdaki şekil: Superior Mezanterik arter ve Renal arterler seviyesindeki greft yapısı daha detaylı olarak görülmektedir. Burada Superior Mezanterik Arterin ağzındaki kısımda bir oyuk (notch) vardır; bunun yerine delik olup, içinden başka bir stentli greft geçirilerek Superior Mezanterik Artere veya onun da üstünde bulunan Coeliac Artere 3.-4. Greftler yerleştirilebilir. Bu stentlerin klinik güvenliği ve pratiği yaygınlaştıktan sonra açık cerrahi ile göğüs ve abdominal Aorta ameliyatların son bulacağı kanısındayız.

Suprarenal torakoabdominal Aort anevrizmalarında kullanılan stentli greft; Renal, Coeliac ve Superior Mezanterik Arterler için ayrıca stentli greftler yerleştirilmiştir.